上颌前牙平面导板在固定矫治中解除深覆(合牙)的临床观察

梦醒时分

摘要　目的　探讨固定矫治技术中配合使用上颌前牙平面导板(Maxillary plane bite plane, MPP)的临床疗效。方法　将临床深覆需打开咬病例随机分为两组，MPP组在固定矫治技术配合使用上颌前牙平面导板，对照组单纯使用固定矫治技术。MPP组覆数为(6.1±1.3) mm，对照组覆数为(5.9±1.4) mm。结果　全部病例深覆解除，矫治结束，MPP组打开咬时间短于对照组(P<0.01)，疗程明显短于对照组(P<0.01)。结论　上颌前牙平面导板在固定矫治第一阶段治疗中配合固定弓丝打开咬，可明显提高矫治效果。
主题词　牙畸形/治疗；正畸矫正器
　　近年来，固定矫治技术在我国逐渐推广使用，该技术对恒牙列期错、尤其成人错畸形的矫治具有活动矫治器无法比拟的优点。但固定矫治技术中也存在一些问题，一些深覆患者，因为咬锁结，常导致下颌托槽脱落，甚至无法粘着，增加了医生的操作难度，而且患者因工作或学习无法及时复诊，又使矫治时间延长。另外，标准方丝弓矫治技术为应用最广泛的固定矫治技术，它对于牙位的精细调整及后牙控根效果好，但深覆病例的打开咬为其难点，而打开咬为正畸技术中的关键步骤，其效果直接影响错畸形矫治的进展和成效。为此，作者在临床固定矫治技术中应用了平面导板，在解决这类临床常见问题上取得了明显的效果。本文旨在对平面导板在深覆中打开咬的疗效进行评价，并对其矫治特点、适应范围及注意事项进行探讨。
1　材料方法
1.1　研究对象　临床病例76例，男34例，女42例，年龄12～23岁，平均17.4岁，其中Angle Ⅰ类错24例，Angle Ⅱ1类错32例，Angle Ⅱ2 错20例，深覆均在Ⅱ°以上。
1.2　方法　将临床各类错畸形病例随机分为两组，一组在固定矫治第一阶段中配合使用上颌前牙平面导板，另一组单纯使用固定矫治技术。两组均是22例采用方丝弓矫治技术，8例采用Begg矫治技术，8例采用直丝弓矫治技术。其中方丝弓托槽、Begg托槽及直丝弓托槽均由杭州东湖医疗器械有限公司生产。均由京津釉质粘合剂粘固。矫治过程中运用的弓丝有北京有色金属研究总院生产的中国镍钛牙弓丝、A.J.Wilcock制造的澳大利亚弓丝及冶金部钢铁研究总院生产的正畸钢丝。
2　结果
　　全部病例深覆解除(以上前牙冠覆下前牙冠长1/3或下前牙咬于上前牙舌侧切1/3处者为正常咬标准〔1〕)，矫治结束。MPP组疗效明显高于对照组，两组比较差异有显著性(表1)。
表1　MPP组与对照组疗效比较(±s)
组别例数前牙覆　
数(mm)打开咬

                               
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时间(月)矫治结束
时间(月)
MPP组386.1±1.32.4±1.2△△13.6±3.2△△
对照组385.9±1.44.0±1.5　16.4±4.7

与对照组相比：△△P<0.01 3　讨论
3.1　上颌前牙平面导板的作用　上颌前牙平面导板是一种常用的功能性活动矫治器〔2〕。当下前牙咬在平面导板上，上下颌后牙分离无接触而增高颌间距离，咬力集中于下前牙，有抑制下颌前牙萌出的作用。同时使后牙脱离接触，有利于上下后牙槽高度的伸长，从而使牙弓纵曲线得以排平，改善颌面部的垂直高度。可尽快打开咬，而打开咬是正畸技术中的关键步骤，其效果直接影响错畸形矫治的进展和成败。Schudy〔3〕提倡在生长发育期的病人通过升高后牙的方法来打开深覆，这样前下面高得以增加，有利于治疗后的稳定性。McDowell〔4〕的研究显示，在生长发育期的病人虽后牙升高了4.7 mm，但下颌升支也随之明显生长，下颌平面角反而不变。对于成人，虽然后牙只升高了1.3 mm，但下颌平面角也随之改变。因此，对于成人，可考虑多压低前牙来打开咬。而上颌平面导板同时有升高后牙和压低前牙的作用。因此在固定矫治第一阶段治疗中配合使用，可显著提高矫治效果。
3.2　上颌平面导板的设计　上颌平面导板的基托为马蹄形，长度可视具体情况定。平面位于上前牙腭侧基托的前缘，类似半月形，与平面平行，厚度使上下后牙面无接触，且分开2～5 mm，宽度(前后径)约5～6 mm，平面表面宜光滑，且与下切牙切缘有均匀接触。如患者年龄较大，平导的厚度只宜使上下后牙面分开1～2 mm，以后逐渐增高，以免造成颞颌关节的不适应。下面介绍几种固位体的设计方式。
　邻间钩固位：这是最常用的固位方式。邻间钩最适用于牙冠完全萌出，邻接触好且牙列基本整齐的前后牙，多在切牙间设计3～4个邻间钩(图1)，基托边缘至第一双尖牙区即可。体积小，患者配戴舒适，有利患者的配合。若上前牙区拥挤不齐病例，可待牙列排齐，打开咬阶段使用或改用固位体。

图1　邻间钩固位的上颌活动平面板　
　单臂卡环固位：多放在第二双尖牙上，基托延伸至5|5腭侧，适用于牙位及形态正常、牙冠已完全萌出的病例。因它不妨碍前牙排齐，尤其适用于因前牙拥挤拔除第一双尖牙病例。卡环从 5 近中通过，可防止后牙前移(图2)。对于恒牙早期 5 虽已萌出，但短小固位差者，笔者多在 5 设计单臂卡固位的同时，前牙区适当增加邻间钩，以免导板易脱落，给患者生活造成不便。对于牙列拥挤且牙弓狭窄不拔牙需扩弓排齐的病例，在第二双尖牙上放单臂卡。因 5 上不能粘接托槽，扩弓后导致 5 舌侧错位，造成 5 不易排齐，增加矫治难度。对于此类病例，笔者建议在没有带环的 7 上放卡环，由于卡环不通过后牙外展隙，有利于后牙萌出。但基托后缘过长，不舒适且影响发音，病人不易接受。也可待上前牙排齐后行邻间钩固位，不过打开咬时间将有所延长。

图2　单臂卡环固位的上颌活动平面板

图3　改良单臂卡固位的上颌活动平面板
　　改良单臂卡固位：对于前牙有散在间隙且后牙冠较短的病例，为增加固位，缩短基托后缘，笔者采用了改良单臂卡固位，效果良好(图3)。超过间隙，紧贴邻间隙的前牙近中或远中放3～4个单臂卡，固位臂尖端缩短，以取戴时不接触托槽为准。
3.3　固定矫治器结合上颌平面导板联合矫治的适应证　适于面下1/3较短，下颌角较锐，X线头影测量MP-SN值偏小的低角病例。上颌前牙或前牙槽突过度牙合向发育导致深覆属禁忌证〔5，6〕。
3.4　上颌平面导板的优点　MPP的使用保证了固定矫治器作用的正常发挥，有助于后牙伸长，提高了固定矫治效果〔7〕。缩短疗程、减少复诊次数：MPP帮助打开咬，尤其内倾性深覆，可使上下颌矫治同时进行，使疗程大大缩短。同时避免了锁结牙托槽的反复脱落，减少不必要的复诊。扩大了平面导板的适应范围：MPP设计的固位体不影响固定矫治器的使用，因而适用于所用牙列期的矫治患者。
3.5　戴MPP的注意事项　因MPP可自行取戴，因此患者的积极配合是治疗的关键。嘱患者24 h配戴，否则无明显疗效。初戴时影响发音和咀嚼，嘱进软食，1周后即能适应。加强固位，以防丢失和损坏。