口腔正畸治疗要点2 正畸治疗中的支抗与支抗控制

琴韵温柔~

   【作者简介】 胡炜 副教授，副主任医师，医学博士。2003—2004年作为访问学者在美国加州大学旧金山分校牙医学院学习。主要科研方向：成人综合正畸治疗、严重骨性牙颌面畸形的外科术前术后正畸治疗、正畸治疗的风险及其防治、正畸粘接材料性能研究、正畸生物力学研究。曾获得北京市科学技术进步奖1次，发表论文20余篇，参与编写著作2部，参与编写正畸教材3部。
    矫治错he畸形的主要手段是对错位牙齿施加适当的矫治力，使其移动到正确的位置，重建协调、健康、稳定的he关系。因此，牙齿的受力移动是正畸治疗的基本步骤。当矫治力施加到需要移动的牙齿上时，同时也产生了一个大小相等、方向相反的反作用力。这便引入了一个概念——“支抗”。所谓支抗，就是能抵抗矫治力所产生的反作用力的结构。这些结构可以是牙齿、牙弓、口唇肌肉或骨骼。正畸临床中常用牙齿作为支抗。如果没有良好的支抗控制，就会发生牙齿的不良移动，进而影响最终的矫治效果。目前，临床矫治中出现的绝大多数问题均与支抗控制有关。这就需要在矫治过程中通过有效的支抗控制，获得牙齿的有利移动，控制牙齿的不良移动。因此，支抗控制是正畸治疗成败的关键。
     一、关于支抗
    (一)牙齿的支抗值：牙齿的支抗值指牙齿能够抵抗矫治力反作用力的能力，其可用牙周膜面积代表。一颗牙齿的牙周膜面积越大，移动该牙齿所需要的力量就越大，牙齿的支抗作用就越强。在恒牙列中，第一磨牙的牙周膜面积最大，其次为第二磨牙，尖牙和前磨牙居中，切牙最小。以此推论，移动后牙所需的矫治力要大于前牙。
    (二)影响牙齿支抗值的因素：
    牙齿的牙周膜面积与牙齿的支抗值有关。但严格地说，是牙周膜的受力面积决定牙齿的支抗值大小。因此，牙齿的移动方式、牙根的形态、牙槽骨的高度、牙根周围组织的结构以及是否有外力增强支抗，均可影响牙齿的支抗值。
    1．牙齿的移动方式：整体移动牙齿的支抗值大于倾斜移动者。牙齿整体移动时牙周膜的受力面积大于倾斜移动。因此，如果移动牙齿所需的单位面积牙周膜压力相同，则整体移动牙齿所需的力大于倾斜移动牙齿所需的力。
    2．牙根的形态：牙根的形态影响牙周膜在牙根颊舌侧和近远中侧的分布，对牙齿的支抗值也有影响。如下切牙牙根颊舌侧的宽度大于近远中侧的宽度，所以近远中向移动下切牙需要的力量要大于颊舌向移动者。
    3．牙槽骨的高度：牙槽骨的高度可影响牙周膜的面积。当牙周组织病变造成牙槽骨吸收时，牙齿的支抗值会相应减小。这点在对牙周患者进行正畸治疗时应予注意。
    4．牙根周围组织的结构：牙根在牙槽骨中移动，牙槽骨又分为骨松质和骨皮质。牙齿的移动是牙根在骨松质中的移动。当牙根与骨皮质接触时，因后者很难被吸收，所以这时牙齿的移动会明显减慢。这样虽然可以增强牙齿的支抗，但却可能造成支抗牙牙根吸收。
    5．有无外力增强支抗：应用颌间牵引、口唇肌肉力量或口外力。抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力，也可以达到增强支抗的目的。
    (三)支抗的类型：
    1．根据支抗结构的位置，可将支抗分为颌内支抗、颌间支抗、软组织支抗和口外支抗。
    ①颌内支抗：在同一个牙弓内，利用部分牙齿作为支抗，移动该牙弓内的牙齿；
    ②颌间支抗：以上颌或下颌牙弓作为支抗，移动对颌的牙齿；
    ③软组织支抗：以口唇肌肉作为支抗；
    ④ 口外支抗：以颅、颌、面部的骨骼作为支抗。
    2．根据关闭间隙时前后牙的移动比例，将支抗分为强、中、弱3种。
    ①强支抗：拔牙间隙大部分被前牙后移所占据，后牙只有少量前移。前牙、后牙利用间隙的比例分别为70％ 、30％ ，甚至可以达到80％ 、20％ 。
    ② 中度支抗：前牙后移占据拔牙问隙的1／2稍多，后牙前移占据拔牙间隙的1／2稍少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为60％ 、40％ 。
    ③弱支抗：拔牙间隙的大部分被后牙前移所占据，前牙后移的量较少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为40％ 、60％ 。
   (四)支抗的选择：
    选择支抗时应考虑牙齿的拥挤程度、牙弓突度、磨牙关系、切牙轴倾度以及垂直不调和中线不调等因素。对于前牙拥挤度大和(或)牙弓前突的拔牙矫治患者，在排齐或内收前牙时应注意保护后牙支抗。因此，此类患者的后牙需要强支抗。对于磨牙远中关系的拔牙矫治患者，为了调整磨牙关系，需要前移下颌第一磨牙，而使上颌第一磨牙尽可能不前移。因此，患者上颌后牙需要强支抗，而下颌后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后牙容易前移，矫治这类拔牙患者时要注意保护后牙支抗。对正处于青春期前后的恒牙列早期错he畸形患者，还不应忽视生长发育对矫治的影响。
    二、支抗的控制
    (一)概述：支抗控制是通过各种措施，调整移动牙和支抗牙的位移量。其目的在于使希望移动的牙齿发生最大限度的移动，使不希望移动的牙齿发生最小的移动。从而在治疗结束时，使上下牙弓能达到良好的咬合关系以及牙颌面关系协调统一。支抗控制应从长、宽、高3个方面考虑。通过矢状方向上的支抗控制，矫正牙弓前后向位置关系的不调。通过垂直方向上的支抗控制，影响牙和牙槽骨垂直发育，改变he平面和下颌平面角的倾斜度，从而改变面下1／3高度和唇齿关系。虽然常规的正畸手段对垂直向的控制有限，但是支抗控制仍影响最终he关系的稳定性和面部垂直高度的协调。横向支抗控制是防止上下牙弓宽度的不利改变、矫正宽度不调或中线位置不正而采取的措施。
    (二)支抗控制与矫治设计：在矫治设计时应根据患者错he畸形的类型及其自身条件，作出有利于支抗控制的设计。例如，对远中磨牙关系明显又没有很大生长潜力的患者，如果希望通过牙齿的不同方向移动来矫治，可拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙。假如设计拔除上下颌第一前磨牙，上颌磨牙就需要强支抗，而且还要用大量的Ⅱ类牵引来使下颌磨牙前移。显然，这样的设计不易于后牙支抗的控制，稍不注意就会导致矫治的失败。
    对牙列严重拥挤的患者，应在靠近拥挤的部位拔牙。假如对前牙严重拥挤的病例，设计拔除第二前磨牙，矫治时就需要很好地保护后牙的支抗。但如果对此类病例选择拔除第一前磨牙，后牙支抗的要求就要小得多。对上颌前突明显的患者，应尽可能选择拔除上颌第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙，就需要强支抗控制上颌第一磨牙。对中线严重偏斜的患者，应采用两侧不对称拔牙等措施。
    (三)保护和增强支抗的原则与方法：
    1．颌内支抗的增强：
    (1)增加支抗牙数目：增加支抗牙的数量，使支抗牙的总牙周膜面积增加，达到增强支抗的目的。将第二恒磨牙纳入矫治程不仅能起到增强支抗的作用，还利于牙弓的整平。将几颗牙齿连续结扎为一个整体也能起到增强支抗的作用。
    (2)分次移动牙齿：分次移动牙齿可减轻对支抗的消耗。在内收前牙时，先远中移动尖牙。待尖牙和前磨牙靠拢后，再移动4颗切牙向远中。当需要后牙前移时，也可以分次移动前磨牙、第一磨牙和第二磨牙。
    (3)控制牙齿的移动类型：尽可能控制支抗牙做整体移动。在关闭拔牙间隙时，磨牙有向近中倾斜移动的趋势，矫治中常用后倾弯来限制磨牙的倾斜移动。摇椅形唇弓不仅能打开咬合，也可起到限制磨牙倾斜移动的作用。有选择地使用转矩也是增强支抗的方法。在前牙上加入根舌向一冠唇向转矩后，使前牙整体移动，可以增强前牙支抗。
    (4)使用适当的矫治力：前牙的牙周膜面积小，移动前牙的力应小于移动后牙的力。当矫治力适合时，前牙发生移动，后牙基本保持不动。这样既可最有效地移动前牙，又可保持后牙的支抗。若此时一昧地增大矫治力，不但不能增加前牙的后移量，反而会使后牙负担过大，引起后牙前移量增多。牙齿移动的适当力与牙齿的移动类型有关：倾斜移动需0．490 N～0．735 (1千克力=9．8 N)的力，整体移动需0．980 N～1．470 N的力，控根移动需0．735 N～1．230 N的力，旋转移动需0．490 N～0．735 N 的力，伸长移动需0．490 N～0．735 N的力，压入移动需0．147 N ～0．245 N的力。
    (5)减少矫治器系统的摩擦阻力：牙齿移动时托槽与弓丝表面之间产生摩擦力。矫治中应尽可能减少矫治器系统产生的摩擦阻力。当牙齿明显倾斜造成托槽与弓丝成角较大时，摩擦阻力也会增加。若此时一昧地通过增加牵引力来继续移动牙齿，则使支抗牙也发生移动，造成支抗丢失。正畸临床中经常在远中移动尖牙时，由于矫治力较大，使尖牙冠出现远中倾斜，使矫治器系统摩擦力增大。此时应先直立牙齿，再拉动该牙水平移动。另外，矫治中牙弓的排齐整平(牙齿三维方向上的排齐整平)也可减少各种因素造成的摩擦阻力。使用无摩擦的关闭曲技术来关闭牙列间隙，也是消除摩擦阻力的一种方法。
    (6)腭杆和舌弓：腭杆有Nance弓和横腭杆。Nance弓限制了两侧磨牙的近中移动，可保持牙弓长度，同时使上颌腭部黏膜组织也成为支抗的一部分，有利于磨牙支抗的保持。舌弓和Nance弓有类似特点。他们多用于牙列严重拥挤患者的排齐和整平阶段，以保持牙弓长度，解除牙列拥挤。横腭杆能防止上颌磨牙发生近中倾斜和扭转运动，保持磨牙间宽度，还能在一定程度上防止上颌后牙的垂直向伸长。
    (7)骨内种植体支抗：骨内种植体支抗是近年来正畸领域的热点。种植体植于颌骨中，若施力得当，保持种植体的稳定，可以最大程度地增强支抗。骨内种植体对于控制牙齿垂直向支抗有独到的优势。在矫治过程中很容易发生后牙的伸长移动，应用种植体作为支抗，可以很好地控制牙齿垂直向的伸长。同时利用种植体治疗可以进行牙齿绝对的压低移动，而不会出现邻牙的升高。目前临床中多应用种植体支抗辅助矫治比较严重的牙颌畸形。
    2．颌间支抗的调整：颌间支抗的调整由颌间牵引来实现。在矫治安氏Ⅱ类错猞畸形的第二阶段，常配合使用Ⅱ类颌间牵引。其作用是保护和加强上颌后牙支抗，有利于内收上颌前牙，减少前牙覆盖；同时消耗下颌后牙支抗，有利于下颌后牙前移，矫正磨牙远中关系。而安氏Ⅲ类错猞畸形多使用Ⅲ类牵引，其作用特点与Ⅱ类颌间牵引相反。
    另外，对中线偏斜的患者进行矫治，经常应用不对称的颌间牵引和前牙的斜向牵引。颌问牵引不仅能产生牙齿、牙弓矢状向移动的效果，也可出现上下牙弓垂直向的改变。Ⅱ类颌间牵引有使下颌磨牙和上颌切牙伸长的作用，使he平面顺时针旋转。Ⅲ类颌间牵引则引起上颌磨牙和下颌切牙伸长，使he平面逆时针旋转。为尽可能避免发生以上不利影响，长距离的力量较大的颌间牵引应使用在较粗的稳定钢丝(0．45 mm以上圆丝，最好是方丝)上。
    3．口外力增强支抗：如果患者积极配合，使用得当，口外支抗也是一种有效的增强支抗的措施。口外力的疗效与患者的合作密切相关。口外力包括口外唇弓和J形钩。口外唇弓作用于上牙弓可以增强后牙支抗，推磨牙向远中。对处在生长发育期的患者，还能起到抑制上颌生长的作用。对于垂直向需要严格控制的患者也应尽早使用口外唇弓。J形钩直接作用于前牙区，对内收前牙有很好的效果。高位牵引的J形钩还可压低前牙，降低上颌前部牙槽骨高度，有利于矫治露龈微笑的患者。
    4．口唇肌肉力量增强支抗：唇挡是增强下颌磨牙支抗的一种方法，如果患者配合良好，能起到直立或远中移动下颌磨牙的作用。
    三、支抗失控的表现和危害
    支抗失控是指支抗牙发生了不希望出现的移动。尽管治疗前已有正确的支抗选择，治疗中进行了适当的支抗控制，但支抗失控仍可能发生。其主要原因与患者的合作程度、生长发育倾向，正畸医师的矫治经验和技术有关。支抗失控可以出现在后牙或前牙，一旦支抗牙失控就可能在三维方向上产生牙齿的不良移动。临床中经常遇到的是磨牙支抗失控，其中上颌磨牙最常见。
    常见的支抗失控表现为：
    ①磨牙牙冠的近中倾斜移位，表现为磨牙远中尖高出he平面。这在高角患者中较易出现。
    ② 磨牙近中颊尖的舌向扭转。其与磨牙牙冠的近中倾斜移位都是较早出现的支抗失控表现，原因往往是矫治力过大。
    ③ 上颌磨牙颊倾、下颌磨牙舌倾。这是磨牙支抗进一步丧失的表现，由于牵引力过大造成。
    ④磨牙伸长。磨牙伸长通常在过度使用颌间牵引时出现，是牵引垂直向分力的副作用。
    ⑤ 不可逆的支抗失控。表现为拔牙间隙关闭后，前牙仍存在拥挤或覆盖仍较大。这意味着一部分拔牙间隙被磨牙前移所占据，而没能充分地利用在排齐牙齿或减小覆盖上。
    正畸治疗中应随时注意支抗牙的位置变化，尽可能预防和减少支抗失控的发生，及时发现支抗失控的征兆，采取各种措施予以挽救，防患于未然。支抗和支抗控制是正畸治疗的核心技术，关系到治疗的成败。它贯穿于正畸治疗的始终，尤其在第二阶段关闭拔牙间隙、矫正磨牙关系时最为重要。正畸医师应在临床实践中认真处理好支抗控制，不断总结经验、汲取教训，从而取得矫治的成功。