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合学——对我来说是非常神秘、深奥的一门学科，多年来我一直不敢涉足，也没有时间和精力去涉足，但是就像牙周病一样，我的专业是牙体牙髓，是搞根管治疗的，但是当一个又一个牙周病患者来到我的面前的时候我就不得不面对牙周病了，我不忍心看着患者失望的眼神，我不希望我的患者十年之后掉了一颗又一颗牙齿，所以十年前我开始认真的研究牙周病，现在牙周病患者看多了，对合的问题也有了比较深的一步的了解，下面谈一点体会。 最早听到后牙咬合塌陷这个词是去年12月参加中山大学附属三院举办的牙周非手术治疗学习班上，艾红教授讲了这个问题：由于后牙缺失导致的合和颞下颌关节的问题，甚至前牙由于受力过大造成前牙釉质崩裂、磨损等。当时手上正好有一个这样的病例：右上后牙六、七、缺失，右下六残冠；左下六缺失，左下七向前倾斜；剩余的牙齿重度磨耗，前牙出现牙釉质崩裂的现象。
术前片：由于后牙咬合塌陷导致的前牙牙釉质崩裂，磨损。
右上六、七缺失，右下六缺失，右侧后牙咬合塌陷。
左下六缺失，左下七前倾导致左侧后牙咬合塌陷。
右上六、七缺失，双侧双尖牙及上颌前牙重度磨耗。
双侧下颌六缺失，左下七前倾移位，下颌双尖牙及下颌前牙重度磨耗
这个病例在我们接诊的时候就感到了它的复杂性，我们请了我们暨大的合学专家刘静教授会诊；请了省口腔放射科主任张志勇教授会诊颞下颌关节的CT影像分析，诊断为颞下颌关节盘前移位，同时这个患者也有颞下颌关节紊乱综合征的表现：关节弹响，关节区疼痛。会诊专家还有我们团队的修复专家王代主医生和暨南大学的正畸教授钟梅教授。
CT显示：双侧髁突后移位，关节盘前移位。
CT显示：左下七前倾，牙周膜间隙增宽。
会诊意见：
一、患者存在的问题：
问题一：一侧后牙缺失、残根、另一侧后牙缺失、倾斜导致的后牙颌间距离过低（后牙咬合塌陷）
问题二：余留牙重度磨耗和前牙过短、前牙牙釉质崩裂。
问题三：颞下颌关节紊乱综合征
二、治疗方案：
1.用活动义齿恢复后牙咬合关系，首先解除颞下颌关节症状。
2. 14、15、24、25龋齿充填；上颌前牙龋齿充填同时做纳米树脂光固化贴面，恢复上前牙的正常咬合及形态。
3、牙周治疗：洁牙、龈下刮治，左下后牙区的牙周手术。
4、正畸扶正向前倾斜的左下七。
5、将双侧下颌六缺失牙连起来做活动义齿。
治疗过程
一、活动义齿修复恢复后牙咬合关系：
在到底咬合要升高多少的问题上合学专家刘静教授和修复专家王代主医生共同认为，合的问题是一个非常复杂的问题，咬合到底应该升高多少？我们没有国外的颞下颌关节运动描记仪，可以科学的测量出到底应该升高多少后牙的咬合，所以我们只能凭经验来做，所以必须小心翼翼，王医生和刘静教授决定，先只恢复后牙咬合就行了，带上之后看看关节区疼痛和弹响的症状是否能够解除，如果能够解除就到此为止，这样前牙区和双尖牙也就不需要升高咬合了，只是单纯解决美观的问题就行了，如果关节症状不能解除，再考虑升高咬合的问题。
患者活动义齿带上之后，颞下颌关节的症状就逐渐减轻了，经过半年时间的观察，关节区疼痛完全消失，关节弹响的症状也消失了，只是偶尔在大张口的时候还会出现关节弹响的情况。这个问题的解决是这个患者治疗的关键。
用活动义齿的方案来解决这个问题还有一个优点，就是活动义齿调节咬合可加可减，如果升高得不够可以再增加咬合高度，慢慢地调整，直到找到最佳咬合位置。王医生的丰富经验使得我们的工作进行得非常顺利。
二.双尖牙龋齿充填：
由于后牙活动义齿修复找到了合适的咬合关系，这样我们在双尖牙修复就简单了，仅仅保持原有的咬合关系就行了，但是由于双尖牙和前牙区已经是重度磨耗，还有邻面龋，这样我们在修复双尖牙的邻面龋的时候采用的方法是标准的二类洞洞形制备，银汞合金充填。
三.前牙纳米树脂光固化美容修复：再做前牙美容修复的时候，我们结合龋齿充填来修复前牙的形态，即增加了固位，又恢复了舌侧的磨损面，又恢复了前牙的长度，整体美观效果比较令人满意，而且在此过程之中我们除了去除龋坏组织之外没有磨除健康的牙体组织。
纳米树脂光固化贴面修复牙釉质崩裂的上前牙，没有磨一点健康的牙体组织。
4.左下七牙周手术：这颗牙要做牙周正畸使其恢复到正常位置，在牙周正畸之前必须保证根周的干净的，所以我们要做牙周的小翻瓣手术清除根周所有龈下牙石及菌斑。
注： 治疗刚刚进行到手术阶段
5.牙周正畸扶正左下七：这是我们刚刚开始的工作，之前没有很多这方面的经验，刚好这次到烟台要见范晓慧教授，我知道她在这方面是有丰富的经验的，所以就带好这个患者的病例资料，请范教授帮助。
我问范教授：这颗牙扶正是否有风险？会不会扶正之后这颗牙就更加松了？因为由于这颗牙前倾受的是侧向力，现在有些松了，将来会更加严重，我们要把它扶正的目的是要它受到垂直向的咬合力使其更牢固，但是如果正畸的之后牙齿松了、甚至掉了，我们就觉得对不起患者了，所以我第一关系的是安全性的问题。
范教授告诉我：第一：这颗牙扶正是安全的；第二：正畸的过程之中会松，但正畸完成之后会长牢的；第三：要间断加力，正正，停停，给它长骨头的时间；还有一些关于正畸方面的，我就听不懂了，还好我们有正畸专家钟梅教授来做这部分工作，她会知道怎么做的。
6.重做下颌活动义齿，双侧缺失的六联合起来，获得更加稳固的后牙咬合关系。
这就是我们对于一个病例的全面思考，我们集整个团队的智慧为这个患者思考，这是非常必需的，牙病看似简单其实很复杂，所以我们希望我们的患者珍惜自己的牙齿，不要轻易放弃一颗牙齿，不要轻易的破坏自己的健康牙齿。
每开展一项新的技术我们都要非常慎重，我们不希望因为我们的经验不足给患者带来伤害，这个患者的正畸之前，刚好来了一个同样类型的患者，不同的是这个患者的右下五和右下七是残根，右下六缺失，患者不想镶活动义齿，所以决定做右下五和七的牙冠延长术，再做桩核冠修复，然后再做右下六的小活动桥。
术前
右下五做了保留附着龈的牙冠延长术，效果很理想，但是准备做七的时候，感觉这个位置冠延长手术是比较难做的，而且右下七的牙根向前倾斜，于是和患者商量将右下七用正畸的方法扶正，同时牵引到所需的高度，钟梅教授也觉得这个方法可行，于是开始了右下七的正畸扶正的工作，正畸扶正之后感觉这颗牙非常松，当时我真的很担心？我问钟教授：能否长牢？钟教授说：没问题。于是我们给她做了临时的固定桥观察效果，大概两个月后真的长牢了。现在已经开始准备做永久性固定桥的修复了。有了这个患者的经验，我们心中就有了一点数了，现在准备开始做第4步的工作，然后就将开始做牙周正畸了，这个患者的治疗过程到现在已经快一年的时间了，全部做完估计需要一年半，在这一年半的时间里，我们不断地学习，向各个方面的专家及大师们请教，其目的就是不想做错事，不想因为我们的治疗给患者带来伤害，做为医生我们要知道自己的责任，不可以乱来，学习是非常重要的，沿着别人走过的路走就安全多了，所以我们必须不断地学习，出去学习，常听人说：真佩服您，这么大的岁数了还学习。提醒我：我已经很老了，但是不学习怎没办？难道瞎子摸象一样的做吗？这是万万不可的，前进的每一步都有陷阱，一不小心就掉进去了。
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绵阳医师联盟
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