下颌骨肿瘤术后缺损修复

无情无心

           



　　材料与方法
　　1. 一般临床资料：资料来源，从1990年至1997年我科行下颌骨切除后修复病例中，资料完整者18例，其中男性3>10例，女性8例，年龄最小14岁，最大69岁，平均42.1岁。病例随访最长4年，最短2年。病变分布情况见表1。
表1　行下颌骨切除病变分布
良性例数恶性例数
造釉细胞瘤4牙龈癌3
骨巨细胞瘤2软骨肉瘤2
骨纤维异常增殖症2颌骨中心性癌1
颌骨囊肿2牙龈恶性黑色素瘤1
　　骨肉瘤1
　合　计10　8

　　2. 修复方式：① 钛板支架式修复。采用国产钛板厚2mm，螺打直径2.7mm、长16mm。所有病例皆为双端固定，每端2颗钛钉固定，后端(升支)骨皮质接触式固定1例。② 缺损区植骨并钛板支架式固定：所有的钛板规格同钛板支架式修复，为双端骨皮质接触式固定。移植骨取于髂骨，双端及中间各一钛钉固定于钛板。③ 植骨小钛板固定：移植骨为髂骨，与受植床骨端—端接触，两端各用小钛板一块，4颗钛钉固定。小钛板厚1mm，钛钉直径2mm，长8mm，病变与修复方式见表2。
表2　颌骨病变与修复方式
　良性恶性合计
钛板支架459
钛板支架+植骨426
双端固定植骨213

　　结果
　　各种修复方式与术后情况见表3。植骨修复病人唇颊丰满较优于钛板修复，尤其缺损越中线时，钛板修复病例的下唇呈无牙（牙合）牙槽骨严重吸收后的下唇凹陷状态。钛板不稳定4/5发生在近中端，槽式固定钛板较稳定。
表3　修复方式与术后效果
　例数Ⅰ期愈合观察情况
钛板支架97近期愈合2例
　　1～2年不稳定1例
　　2～4年不稳定4例
钛板支架+植骨65去植骨后愈合1例
双端固定植骨31去植骨后愈合2例

　　讨论
　　因肿瘤切除术造成下颌骨缺损后，恢复下颌骨连续性，能基本维持被破坏的容貌和功能，提高患者生活质量。而合理选择修复方式却为修复中关键一环。
　　恶性肿瘤切除术后多数情况下缺乏充足的软组织作为植骨床。植骨后漫长的愈合成活期为术后需放疗的病例所不及等待，更有术前术后的放疗对值入骨成活影响之忧。以钛板支架式修复有其明显的优势：①对软组织床要求不高，即使出现褥疮溃疡，钛板外露也能经肉芽上皮爬行愈合［1］。本组有2例钛板支架修复出现瘘管，经搔刮换药愈合，无需拆除。可见其对组织床要求远非如植骨床苛刻。②不影响放疗进行。传统观念上认为金属板可导致放射线的反向散射，使骨或软组织——金属界面的剂量紊乱，造成与金属板接触的组织损伤。由钛板引起的放射线的反向散射而导致的组织——钛界面的剂量增高很少，以致可以忽略。术前术后的放疗均不影响钛——骨愈合［2］。③支架式钛板修复绝大多数可以保持稳定性2年以上，这段时间即使需要更换骨移植，已符合肿瘤复发观察和局部血循环改善所需时间。我们赞同Ueyama等［3］将金属板作为暂时性重建的观点。而钛板则更为理想。
　　而良性肿瘤手术后的颌骨缺损采用支架式钛板修复则有扬长避短之嫌。其一，该复方法在若干时间后出现不稳定现象，本组9例中2年内不稳定1例，为钛钉松脱。2～4年内不稳定4例，其中1例钛板折裂，其余为钛钉松脱。4年内不稳定达5/9(56%)。其二，丰满度稍嫌不足，不能承载义齿。
　　综上所述，我们认为钛板支架式修复，由于对组织床要求低，但多数在数年内出现不稳定，宜作为过渡性修复，尤其在恶性肿瘤手术下颌骨缺损整复。钛板支架+植骨式修复，在有良好植骨床条件下，作为永久修复，成功率高，效果好。
　　参考文献
　　1.张益，赵福运，李自力等. 肿瘤术后下颌骨缺损钛板即刻重建. 中华口腔医学杂志. 1994，29(1)：3～5
　　2.陈晓莉. 放射线对下颌骨缺损钛板修复的影响. 口腔颌面外科杂志. 1996，6(1)：41～44
　　3.Ueyama Y, Naitoh R, Yamagata A. et al. Analysis of Recons truction of Mandibular Defects Using Single stainless steel A-O Reconstruction Plates. J Oral Maxilllofac Surg，1996，54: 858～862