煮沸自体下颌肿瘤骨立即再植

小爱

　　［摘要］目的：为总结煮沸自体下颌肿瘤骨立即再植的临床经验。方法：对7例下颌骨肿瘤患者施行了煮沸自体下颌肿瘤骨立即再植术。术后随访观察3年2例，4～7年5例。结果：经临床和X线检查均未见肿瘤复发。所有7例煮沸肿瘤骨均获正常骨愈合，与活骨端相连接的植骨两端未见煮沸肿瘤骨吸收或愈合不良。大部分病例颌面部外形与功能恢复良好。结论：随访结果显示煮沸自体下颌骨立即再植是治疗下颌骨肿瘤的好方法。
　　［关键词］煮沸；下颌骨肿瘤；再植术
　　我科自1990年6月至1994年3月，对7例下颌肿瘤骨行煮沸后立即再植术，经临床观察效果良好，现报道如下。
　　临床资料
　　本组7例中，男6例，女1例。年龄26～65岁。术前常规X线摄片检查，以了解肿瘤骨破坏情况及确定切骨范围。术后定期X线检查以观察煮沸骨愈合情况。切骨范围：41、42或48至对侧升枝部3例，43～38、47～36及45～37各1例，47至右侧髁状突1例。病理诊断：角化囊肿3例，造釉细胞瘤1例，纤维性骨瘤1例，纤维肉瘤1例，左口底肌源性肉瘤侵及下颌骨1例。
　　手术方法
　　经鼻腔气管内插管全麻。切口同一般下颌骨截除切口。截骨前分别于截骨线两旁各钻两孔，以备钢丝结扎固定之用。按颌骨肿瘤外科原则切除罹患肿瘤骨，拔除肿瘤骨段上的全部牙齿，去净骨附着的软组织，刮除肿瘤组织。如为多房性病变，应挖除干净，直至有坚实的骨质为止。去除骨隔、修整牙槽嵴、骨尖及锐利边缘，肿瘤骨段修整成形时应尽量保持骨皮质连续性。将骨块用蒸馏水煮沸30min，取出浸泡在庆大霉素溶液中备用。在煮沸的同时，严密缝合口腔粘膜、粘膜下组织和肌肉，造成植骨床。反复冲洗创面，将骨块植回原处并用钢丝结扎固定，放入抗生素粉，放置负压引流，将骨膜及肌肉包绕骨块严密缝合，再缝合皮下组织及皮肤。清醒后行颌间结扎，固定4～6周。术后予以口腔护理；鼻饲流质饮食；常规应用抗生素。
　　本组病例中有3例行预防性气管切开术。1例下颌骨纤维肉瘤因切除的周围组织较多，故尚行带状肌肌皮瓣修复口底组织缺损。1例侵及下颌骨的口底肌源性肉瘤同时行舌腹、口底、舌骨上联合根治术及胸大肌肌皮瓣修复术。
　　临床观察与结果
　　本组病例术后6例口内外切口Ⅰ期愈合，1例术后口外切口反复有分泌物，行下颌骨结扎钢丝取出术后获Ⅱ期愈合。随访3年2例，4～7年5例，临床与X线均未见肿瘤复发。7例煮沸肿瘤骨均获正常骨愈合，术后张口度均在3.0cm以上，颌面部外形与功能恢复良好。
　　讨论
　　1.煮沸骨再植的实验及愈合机理
　　骨移植后形成新骨的机理有三种途径即由骨膜或植入骨的骨母细胞或宿主的骨母细胞。煮沸骨杀死肿瘤细胞的同时，也能破坏包括其骨母细胞在内的正常细胞，但保存了钙化的基质。因此煮沸骨移植后的新骨形成主要依靠骨膜和宿主骨母细胞，钙化骨只起支架作用，以后为新生骨所代替。1990年吴洁［1］等报告，无论煮沸自体骨或新鲜自体骨植入均发生无菌性坏死，后由宿主新生组织进行“爬行替代”。煮沸自体骨再植的愈合较新鲜自体骨慢，8周后逐渐一致。
　　2.煮沸骨立即再植的临床意义
　　煮沸自体肿瘤骨立即再植其植骨块来自自体而无抗原性，避免发生异物反应及免疫排斥现象；为下颌骨因肿瘤破坏所致的骨缺损修复增加了一个新的方法。如此既简化手术过程，又免除病人为植骨需切除自体肋骨或髂骨之痛苦，不增加新的手术创伤。
　　恢复颌面部外形较满意。因下颌骨虽受肿瘤破坏变形，但肿瘤软组织被清除后，其颏部、角部及升枝部等的弯曲度仅需稍加修整，即能达到接近正常形态。本组病例术后颌面部外形恢复满意。
　　3.手术成功的体会
　　施行本法有一定的适应症。为避免术后病理性骨折或被吸收而失败，煮沸肿瘤骨皮质不但要保持连续性，而且应具有一定的厚度，必要时可用钛板等非生物材料加固后混合移植［2］以扩大手术适应症。至于下颌骨恶性肿瘤，屠亦夫［3］曾对1例软骨肉瘤用此法植骨成功。但恶性肿瘤能否根治目前尚无绝对把握，加上其骨质破坏较严重，清除肿瘤后骨皮质多已折断，且手术切除范围广，骨膜多被切除从而失去生长新骨功能，只靠宿主的骨母细胞成骨，所以必须持慎重态度。本组病例不多仅供参考。
　　要有良好充足的植骨床组织。灭活的植骨块被新生骨“爬行替代”，植骨床丰富的血运为其重要条件。因此应尽量多保留骨周正常组织和骨膜，必要时可加行邻近肌皮瓣修复术。本组病例中有1例加行带状肌肌皮瓣，1例配合胸大肌肌皮瓣修复术。
　　预防感染：煮沸骨抗感染能力差，一旦感染导致植骨失败。因此，植骨床必须绝对与口腔隔离；骨块预备中遵守无菌操作；骨块再植前用抗生素液浸泡，植入后骨床放抗生素粉；缝合时切忌骨床有张力和遗留死腔，常规放置负压引流。
　　可靠的固定：骨端贴合紧密固定牢固，必要时附加钛板加强骨块的稳定性，术后颌间结扎。有效的固定、制动有利于植骨块愈合。
　　综上所述，煮沸骨再植成功的要点在于肿瘤骨皮质要具有一定的厚度与连续性，良好健康的植骨床组织，牢固的骨断端内固定及良好的颌间结扎固定。而预防感染则是关键，所以术前、术中及术后适当应用抗生素是必要的。

　　参考文献
　　［1］吴洁，钟永持.煮沸自体下颌骨再植的实验研究.中华口腔医学杂志，1990；25(5)：279
　　［2］李忠禹.肿瘤下颌骨截除煮沸后立即再植术：附6例报告.第三军医大学学报，1993；(4)：363-364
　　［3］TuFy-fu. Autogenous Boliled Tumor Bone Immediate Gragting of The Mandible. Chinese Medical J. 1979; 92(12):862