多曲方丝弓技术(MEAW)的原理和应用回顾

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多曲方丝弓技术(MEAW)的原理和应用回顾
多曲方丝弓技术是由Angle正畸协会北大西洋分部主席、多曲方丝弓技术研究基金会主席YoungH.Kim教授于70年代在标准方丝弓技术基础之上始创并发展起来的一种新型的正畸固定矫治技术。由于该技术对开合等界干正畸治疗与正颌外科手术之间病例的矫治有近乎神奇的效果，因此，有人借用该技术英文缩写 (MEAW)的中文谐音将其称为"妙"技术。 本文将从以下几方面对MEAW技术做以综合的介绍:
*MEAW矫治技术的提出及发展;
*ODI/APDI/CF/EI的概念及临床意义;
*MEAW技术的临床应用及操作要点;
*应用MEAW技术矫治开牙畸形;
*应用MEAW技术矫治其他各类错合畸形;
*MEAW技术的生物力学机理;
*MEAW矫治技术的提出及发展。
长期以来，伴有严重骨性不调的错合病例往往被认为是正畸治疗的难点。通常情况下，由于没有可靠的正畸方法来治疗这些"疑难"病例，更倾向于采用正颌外科手术。
自60年代后期波土顿Tufts大学牙医学院Young H.Kim教授发明多曲方丝弓技术(MEAW)以来，相对正颌外科治疗而言，采用正畸手段治疗牙合畸形的适应症范围有所扩大。许多以前正畸手段无能为力的病例因这一优秀技术的出现而获得了治疗。该技术在80年代和90年代在世界各地有了长足的发展，日本、韩国和国际MEAW研究会分别于1991、1992和1993年成立，1994年创办了 The lnternationd Journal of theMEAW Technic and ResearchFoundation杂志，到了1995年DrKim研究基金会正式建立，由Kim先生亲自担任会长。
MEAW技术在90年代初由一些学成回国的医师带入中国并已在一些单位：如首都医科大学附属北京口腔医院正畸科等进行了临床上的初步应用并已初见成效。目前MEAW基金会已开始定期选派中国的正畸医师出国深造。Kim先生还亲赴中国向中国的广大正畸医师传授了MEAW技术的精髓。
一、ODI/APDl/CF/EI的概念及临床意义 为了从垂直向及水平向进行头影测量分析，ODI(Overbite Depthlndicator,1974)及APDI(Anteroposterior Dysplasia lndicator，1978)被引入正崎界;1994年，CF(Combination Factor)及EI(Exbaction lndex)也被用来确定拔牙矫治的可行性。
(一)ODl(Overbite Depth lndicator，1974) 在错合畸形机制中，垂直向生长因素占有重要的地位，在传统的头颅侧位片头影测量项目中，下倾平面角、合平面角、面高等与覆合关系等项目具有很大的个体变异，因而具有不可靠性，尤其对于开合病例而言，以可靠的指标来指导临床治疗的意义就显得更为重大，为此，Kim先生提出了ODI的概念。 1、ODI的计算方法及正常值范围在头颅侧位片上首先确定AB-MP(Kim's,MP)交角，而后计算PP-FH(Kim's,PP,PP前上倾斜为正值、前下倾斜为负值)，然后得出该患者的ODI值即:AB-MP+PP-FH，ODI的正常值范围为:白种人:74.5+6.07;韩圆人:7L.95+5.29;中国人:72.83+ 5.22。 2.0DI在错合畸形诊断、治疗中的意义 ODI值小则表示患者为开合或其颅面部发育具有开合趋势，而反之，ODI值越大则表示患者为深覆合或其颅面部生长发育具有深覆合趋势。其参考指标可以归纳如下 ODI 骨性 获得性开合 50-60 70-80 深覆合 70-80 80-90 由此表可以看出:ODI的值具有非绝对性，即:相同ODI值在上颌或下颌可具有不同的开合机制。由于垂直向关系的控制是咬合稳定与保持的重要因素，因此可以得出结论ODI大则深覆合趋势加大，可导致前牙区的拥挤。在考虑ODI与牙移动速度的关系时可以看出:由于下颌平面角大或上颌平面的前上倾斜而导致的 ODI大可引起后牙的近中向倾斜，因而合力的水平向分力大，这样矫治中牙齿移动快，反之则移动速度慢。需要说明的是正畸矫治的目标不应是获得正常的 ODI，而是要达到牙列与颌骨形态与功能的协调。
(二)APDI(AnteroposteHorDysplasia lndicator) 由于常用评价前后向发育不调指标，如ANB角等具有局限性，因而Kim先生采用该指标来衡量前后向发育不调的程度。 1.APDI的计算方法和正常值范围： APDI=面平面角(Down's)+AB平面角(Down's，，B在后为负值、B在前为正值)+腭平面角(前上为负值、前下为正值，Kim's PP)。简而言之，APDI可归纳为Pp与AB的交角。APDI正常值范围为白种人:81.37+3.79;韩国人:81.04+4.35中国人: 81.10+4.04。 2.APDI在错合畸形诊断、治疗中的意义 APDI值越小则表示患者为II类错合或具有II类错合趋势;反之，APDI值越大则患者为III类错合或Ⅲ类错合趋势。在其它因素相同时，腭平面前上倾斜时，II类错合趋势;腭平面前下倾斜时，IlI类错合趋势。治疗中APDI的变化可以反映治疗结果的稳定性。
(三)CF(Combination Factor) Kim先生在1979年的Angle正畸杂志上提出了CF的概念，他通过对30例拔牙矫治和25例非拔牙矫治Ⅱ类l分类患者的对比性研究发现:ODI越小，则需要拔牙矫治的可能性大;APDI越小，骨性不调程度越大;治疗后的APDI比正常值越小时，复发的可能性大，应进行拔牙矫治，因此他提出了综合 ODI和APDI两种指标的指数: CF(CF=ODI+APDI)，并提出了CF=l55可作为拔牙与非拔牙矫治的参考标准，而后其他学者进行的类似研究提出CF=152是划分拔牙与非拔牙治疗的界限。
(四)EI(Extraction lndex)每一个正畸医师都深深感到矫治设计中切牙的位置的重要性，我们知道，通常llA(lnterincisal angle的正常值为130。C，而切牙的倾斜度是影响唇的突度的重要。在考虑唇的位置时，我们通常采用ELine作为评价上下唇的位置的指标，对于白种人与东方人既成的唇位置的差异，ELine确定的差异。在拔牙设计中应综合考虑IIA及唇的位置。 EI的计算方法为: 当IIA(l30时，EI=ODI+APDI+(ⅡA-l30)/5+(EL-LP) 当IIA(l30时，EI=oDl+APDI-(IIA-l30)/5-(EL-LP) 。
二、MEAW技术的操作要点及临床应用 MEAW技术是一种多用途的方丝弓矫治技术，可矫治开合、深覆合、安氏1、11、111类错合及下颌偏斜等畸形病例。在使用MEAW弓前，应头颅侧位片、全景片、研究模型等进行明确的诊断，并应先期解除牙弓内的拥挤、旋转、间隙等不调。 MEAW使用的是0.018的双翼普通方丝弓托槽，不推荐使用带有转矩的直丝弓托糟。该技术使用的弓丝为0.016(0.022)的不锈钢方丝，3Ocm 长，弓丝不作预热或退火处理，弓丝弯制完成后，在900F°，(475°C)进行热处理以增加弓丝的弹性及刚度。
(一)操作要点 MEAW弓的弯制过程可概括为:前牙弓外形轮廓的形成切牙轴倾度的形成上颌侧切牙内收曲的弯制两侧垂直曲及水平曲的弯制理想弓形状的形成根据磨牙的倾斜程度弯制后倾弯，一般从4°，5°，6°，7°，每牙3°至5°，上颌形成Spee曲线，下颌补偿曲线。
(二)临床应用要点在弓丝戴入前检查所有曲弯制是否正确、是否压迫牙龈。在前牙区牵引时，-般采用3/16橡皮圈牵引，闭颌时力量约5Ogm，中度开颌时约15Ogm的力量。除进食及刷牙外，须全日配戴。另外需要注意的是: 治疗中的疼痛及矫治的成败与否取决于患者的合作。
三、应用MEAW技术矫治开合畸形开合畸形的病因多、治疗难、易复发。常用的正畸治疗手段较多，如:舌习惯矫正、高位垂直牵引、颏兜、前牙垂直牵引、外科手术等，但许多治疗的疗效不佳。 Kim先生于70年代提出应用0DI诊断分析开合的特征及机制，并将MEAW技术成功地应用于开合畸形的矫治。 Kim(1987)首次报道用MEAW技术矫治开合时强调后牙近中倾斜矫正及合平面重建对于良好的咬合功能及稳定的重要性。并介绍了牙弓后部不调的解除方法:拔除第三磨牙或拔除第二磨牙竖直第一磨牙解除前牙开合，同时，他强调一般不宜拔除第一磨牙。在随后的一些文献中，许多学者都证实了MEAW弓在矫治前牙开合病例时确实具有良好的治疗效果。
四、应用MEAW技术矫治其他各类错台畸形在正畸学界公认MEAW对前牙开合具有良好的矫治效果的同时，不同的学者亦发现，MEAW技术在矫治严重拥挤非拔牙矫治(Jeong-llKim,Ⅱ- Je,etal),III类错合(Akiyoshi Shirasu,Eui Woong Park,etal),II类l分类错合(Ming-Yu Chen,SongChoel,etal),ll类l分类错合(Ki-Dal Kim，etal)等方面亦具有很好的治疗效果。 Cynthia Protacio等报道了MEAW在矫治骨性III类错合时可解除后牙不调，加大合平面，重建合平面，获得稳定的咬合应用MOAW(Modified Offset Archwire):竖直6后获得间隙，再应用MEAW竖直4、5，重建合平面。其中需要应用短111类牵引。吉田淳二等报道了38例伴有下颌偏斜的TMJDS患者由于双侧牙槽垂直向的不协调导致合干扰，在应用MEAW矫治，协调对称合平面后，偏斜的下颌位置得到矫正TMJ的功能正常，症状消失。近藤悦子报道了MEAW及上颌扩弓的联合应用，不用Headgear缓解关节区的异常压力，可使口周肌肉的活动得到改善。MEAW可有效竖直后牙、控制后牙的转矩，重建合平面、下颌运动正常。在配合短11类牵引后，改善了上下颌骨间的矢状不调，面貌明显改善。佐藤贞雄报道了应用MEAW矫治安氏111错合畸形，他认为，牙弓后部不调或拥挤是骨性111错合的重要病因。通过拔除8、解除开弓后部不调;竖直后牙，重建合平面，不使用常规111类合间牵引，应用MEAW的短Ⅲ类牵引，防止上磨牙的伸长及合平面的平坦化。白数明义报道了应用MEAW技术矫治件有 TMJDS的ClassII深覆合病例可增加咬合高度，重建合平面及调整下颌位置。
五、MEAW技术的生物力学机理鉴于MEAw技术在矫治多种畸形时都具有很好的治疗效果，有学者对其矫治的生物力学原理进行了研究。佐藤贞雄发现MEAW的多曲使弓丝的力量更柔和持续(增加10倍左右)，更有利于牙的竖直及牙列旋转、垂直向位置的精确控制。上颌Spee曲线、下颌补偿曲线、前牙部的支抗单位、前牙的垂直牵引及柔和的力量利于合平面的控制和重建。同时MEAW矫治力系有利于诱导下颌的正中合位。垂直曲具有闸的作用，使各个牙齿之间彼此相互独立，减少相互间的影响，同时，配合合问牵引，易于咬合的精确调整水平曲使各个牙齿同时移动而且不影响，缩短疗程。温和持久的力量能更有效的控制牙齿的转矩。南东锡应用三维有限元分析法建立模型对MEAW弓进行了评价并对比MEAW与不锈钢丝及形态记忆钢丝的负载衰减率。并测试了各种负载情况下，MEAW的应力分布及衰减，发现:MEAW的负载衰减率是标准弓丝的2.5/1,加重直向负载时，前牙被伸长，后牙竖直;不如垂直向负载时，前牙被压入，后牙区受力较小;MEAW中tip back bend角度不同，力值不同。