口腔修复技术新进展(3)

一代骄人

    刘洪臣教授 解放军总医院口腔科主任，解放军口腔医学研究所所长，主任医师，博士研究生导师。
    1978年毕业于第四军医大学口腔系，1985年于军医进修学院获硕士学位、1990年获博士学位，同年任副主任医师，1992年任主任医师，教授，硕士研究生导师，1995年任博士生导师，1996年任解放军总医院口腔科主任，2003年任解放军口腔医学研究所所长，2006年任解放军总医院口腔医学中心主任。
    兼任国务院学位委员会学科评议组成员，全国继续医学教育口腔专业组成员，中华口腔医学会副秘书长、北京口腔医学会副会长，中华医学会医学美学与美容分会副主委，中国医师协会美容与整形医师分会副会长，解放军口腔专业委员会副主任委员，口腔修复学专业委员会、老年口腔专业委员会及牙合学专业委员会副主委，国际牙医师学院成员；《口腔颌面修复学杂志》、《中华老年口腔医学杂志》主编，《中华口腔医学杂志》、《国际口腔医学杂志》副主编，以及Chinese Journal of Dental Research等16家杂志编委或特邀编委，南开大学、昆明医学院、安徽医科大学客座教授。
    主持完成国家、军队及北京市科研课题19项，已指导博士后8名，博士20名，硕士22名。在国内外学术期刊发表论文200余篇，主编专著12部，获得国家、军队科技奖等18项。被国家教委和人事部授予全国优秀留学回国人员荣誉称号，多次被评为全国保健先进个人，2005年获保健工作突出贡献奖，2006年获杰出口腔医师奖，2007年被评为解放军总医院首届名医。获政府特殊津贴。

7、口腔修复的社会化与产业化
    随着老龄化社会的到来，牙齿缺损与缺失的比例将增加，60岁以上老年人人均缺牙约为10颗左右，即使其中50%修复，将是一个很大的市场，而且修复体在一定时间必需修改或更换，口腔修复有望成为新的经济增长点。口腔修复的社会需求量的增加，也将极大的促进口腔修复材料工业、制造业及加工业的发展，特别是各种类型的义齿制作加工中心的出现，使义齿制作加工业的发展一改往日小作坊的加工方式，使口腔修复加工业出现规模化、产业化，不仅降低了成本，减轻了劳动强度，最重要的是减少了浪费，彻底改变以往的口腔修复小而全，各口腔科或口腔诊所也要有一个技术室加工义齿，既浪费机器、设备、材料、效率又低的局面。使义齿加工的质量从根本上得到全面的提高，从而提高国家的整体口腔修复水平。
8、修复观念的变革
    随着修复科技的发展及法制的健全，将使口腔修复的观念从两方面发生变革。其一为修复技术的进步改变了修复的一些观念，如人工种植体，磁附着体等各种附着体辅助固位方式的应用将极大地改变常规义齿修复的一些原则，不必为保证总义齿的固位而降低垂直距离即可完成一个更符合口腔生理空间的修复体，而修复技术的改进，为固定或半固定修复创造了条件，使主要的修复方式将以固定修复为主。故在修复方式的选择时，应考虑创造条件完成固定或半固定修复。这就要求口腔修复专业人员掌握新技术、信息技术，更主要的是掌握新知识，对口腔修复领域有全面的了解。另一方面则为修复的社会化服务的改变，使修复模式的变革加快，改变了以往医技不分的观念，由于专业性质的分工，医师与技师作为口腔修复的主体的分工也更为细化，将以社会的分工合作来完成牙齿缺损与缺失的修复，不仅保证了修复的质量，提高了效率，而且可增加就业的机会，更好地服务于患者和社会。　
二、计算机义齿辅助设计与辅助制作
    计算机义齿辅助设计与辅助制作（CAD/CAM）是本世纪口腔修复领域最大的进展之一，从根本上改变了传统的义齿制作方法，是义齿制作史上的一场革命，其基本方法为对预备好的基牙进行三维形态测量，然后进行计算机图像化与设计，并模拟修复体的形态，再通过数据仿真加工，即可完成义齿的制备。
    目前应用于口腔修复的CAD／CAM系统主要用于完成固定修复，已可制作嵌体、高嵌体、嵌体冠、贴面、后牙全冠、前牙全冠、烤瓷冠的基底冠、全冠烤瓷的桥体支架、可摘局部义齿支架、全口义齿的基托等。而采用的材料主要为陶瓷块，其它的材料根据需要选择塑料、复合树脂、金属、蜡等。可根据各类修复体采用不同类型的材料。Vita公司开发的高铝含量瓷块，强度高，大小形状、色泽也有较多的选择，使用较多，而义获嘉和Dentsplay公司生产的瓷块也有使用。CAM的加工方法主要有切（磨）削法和放电加工法，以前法为多。




    标准的固定义齿修复CAD／CAM的临床基本步骤包括：
    （1）修复设计。
    （2）牙体预备。根据修复设计基本按照临床常规的嵌体和冠等的预备方法，预备面要平，壁要直，不要带倒凹，要留给不同修复材料如陶瓷或金属的修复体的足够厚度。在嵌体的轴面角可外展4~60°，洞底的底壁角也可外展4~60°。冠预备以留有肩台为宜。
    （3）光学印模。光学印模可分为几种方法，一为在口腔内直接印模，从口腔内直接获得三维信息，取代传统的取印模和倒模程序；另一类为从取出的石膏模型上间接获得牙齿的三维信息，具体方法为光学探头置于与预备牙体平行之上，不要与牙面接触，可成10°左右的角度，此时显示器可显示出输入的预备后牙齿的形态。
    （4）设计。在显示器上描绘出修复体的边缘线，体线分别设计最低线与最高线、邻接线、切缘线、面形态，并可在投影线上设计牙尖高度和中央凹等的深度。可根据提示反复设计修改至合适后，将资料储存。设计完成后可在显示器上显示修复体的形态，此时仍可返回编辑程序修改。
    （5）设计完成后磨切修复。按照提示将瓷块置于切架上固定，注意检查切盘，钻头更换冷却水后输入切磨的命令，冠和嵌体即可在20 min内切磨完成，整个制作过程可在40~50 min内完成。修改抛光后粘接，粘接方法同常规瓷修复体的粘接。
    口腔修复的CAD／CAM的主要特点包括：
    （1）完成的修复体准确，与基牙密合。
    （2）节省大量时间，如以往完成一个嵌体或牙冠最少也要就诊两次，而用CAD／CAM仅一次就可完成，而且从预备到完成制作只需40~50 min。
    （3）从根本上改变了修复方式，免掉铸造的全过程，节约材料。
    口腔修复的可摘局部义齿和全口义齿的计算机辅助设计和辅助制作工作虽早已开展，但目前仅局限在缺牙的分类设计、卡环、支托、基托等的设计，或仅用于支托、支架、基托的制作，整体的活动可摘义齿和全口义齿尚不能在CAD／CAM上完成。可摘局部义齿的设计以人机对话的方式将患者的情况如缺失牙、连接体、支托、直接固位体等的位置输入计算机，而后根据基牙，邻近牙、牙弓、缺牙的分类和隆突的情况修改，选择不同类的设计方式。可画出弓形以及不同宽度的线段及灰质阴影，但这并不是真正意义上的计算机辅助设计，只能是用计算机的专家系统设计开发。早期不能在计算机和屏幕上显示义齿各组件的形状，设计的种类也少。其后在原设计的基础上进一步开发，可对16种可摘局部义齿设计进行浏览和搜索，根据菜单提示操作，将可摘局部义齿零件和可摘局部义齿设计图像重叠设计，根据上下颌、缺损分类，将大连接体、小连接体、支托自动画在牙弓图上，再根据不同部位的隆突，如腭中部、舌侧等，固位体的位置如位于基牙的远缺隙侧或近缺隙侧进行设计。还可在显示器上直接操纵可摘局部义齿零件图来设计义齿。
    全口义齿的计算机辅助设计主要是人工牙的排列和基托边缘的形成，尚不能直接制备出完整总义齿。一种方法是对无牙颌的模型直接测量，即在患者口中取出印模，之后在口腔内确定合适的垂直关系及牙合关系，将确定了牙合关系的模型固定在三维激光扫描仪侧，将测量的数据输入计算机内，根据总义齿修复的原则和口腔的实际情况，再在显示器上确定上下颌垂直水平关系以及确定人工牙齿的排列。
    目前CAD／CAM尚未在临床广泛推广，要改进的方面包括：
    （1）颜色的调配，如何使瓷块的颜色配出自然牙的颈、体与切端色。
    （2）如何完成固定桥的桥体与固位体的整体制作。
    （3）开发应用于种植体、局部可摘义齿、全口义齿、义颌、义耳、义鼻等的制作。
    （4）防止远期瓷体的折裂。
    （5）价格较贵。
    口腔修复的CAD／CAM有着广泛的发展前景，随着研究的深入和手段的完善，将在口腔修复领域广泛使用。