【摘 要】 目的 介绍利用“2×4”方丝弓矫治器矫治替牙期下颌后退的临床应用方法，探讨下颌后退的矫治时机及“2×4”矫治器的特点。方法 通过在第一磨牙上装配带环、在切牙上粘贴托槽、利用较细的圆丝及颌间Ⅱ类牵引，解决下颌后退问题。结果 17例替牙期下颌后退患者应用“2×4”方丝弓矫治器进行矫治，均取得满意的矫治效果。典型病例直观展示了矫治前后的形态改变。结论 下颌后退在替牙期就应及时被纠正。“2×4”方丝弓矫治器的装配及调节操作简单，作用力持久，不太影响患者的外观、咀嚼、发音等功能，不影响口颌系统的发育，能够有效纠正下颌后退畸形，并可改善口唇闭合机能，具有一定的使用价值。
【关键词】 “2×4”矫治器；替牙期；下颌后退材料与方法
1. 临床资料
替牙期下颌后退患者17例，其中男7例，年龄7～10.5岁，平均8.75岁；女10例，年龄6.5～10.5岁，平均8岁。
诊断标准：临床检查：第一恒磨牙为Ⅱ类?关系，前牙深覆、深覆盖，颏唇沟较深，下唇常位于上颌前牙的舌侧。X线头影测量（牙龄ⅡC—ⅢA）显示：SNA角正常，SNB角小于正常范围，Y轴角大于正常范围，面角及A—B平面角均小于正常范围。
2.矫治器的装配与加力
2.1 在第一恒磨牙上装配带环。因为第一恒磨牙萌出高度不足，选择成品带环时容易偏小，所以应充分估计牙冠的周径，选择大小合适的带环。第一磨牙在萌出的初期，其牙冠的远中面较低，但其远中一般有较深的盲袋，故应该将带环完全就位并使其与牙面密贴。点焊颊侧管时，应根据患者的咬合情况适当调节颊侧管的高度，以不影响咬合及刺激牙龈组织为度。由于不存在给第二恒前磨牙粘贴托槽的问题，故颊侧管的高度并不象在恒牙列矫治时那么严格。
2.2 给上下颌切牙粘贴托槽。如果患者前牙覆很深，下颌切牙可以暂时不贴托槽或将托槽的位置粘贴低一点，当矫治进行一段时间后可重新调整托槽的位置。
2.3 弓丝的选择与应用。在整个矫治过程中都强调细丝、轻力的原则，一般情况下，所用弓丝的直径应不超过0.40mm。矫治启动弓丝可使用直径0.35mm的不锈钢圆丝，对患者进行牙弓形态的修正及牙齿高低位的调整。在矫治的启动阶段不过多强调排齐牙齿的问题。由于弓丝跨度大，特别是下颌弓丝易被咬及变形，一般情况下应将弓丝弯制成图1所示的外形。另外，在结扎完毕弓丝后，应将颊侧管远中的弓丝末端严格回折，这一方面能避免弓丝从颊侧管中脱出而刺伤口腔粘膜，另一方面能防止切牙唇倾。当牙弓形态修正及前牙覆改善后，换用直径0.40mm的不锈钢丝继续修正牙弓形态，在第一磨牙的近中弯制25°左右的后倾曲继续压低上下颌切牙，同时在上颌侧切牙的远中给弓丝弯制“Ω”曲，与对颌第一磨牙之间挂橡皮圈进行Ⅱ类颌间牵引，牵引力以每侧不超过150g为宜。在颊侧管远中尚需将弓丝严格回折。
图1 应将弓丝弯制成多用弓形状，防止对颌牙齿咬及而引起变形 在整个矫治期间，要求患者认真刷牙，保持良好的口腔卫生。否则易造成牙龈红肿、出血、增生等牙周疾病，妨碍治疗的进行。而且食物残渣长久滞留容易引起牙齿的龋坏。
3. 治愈标准
临床检查：第一磨牙呈Ⅰ类关系，切牙成浅覆、浅覆盖关系，上下牙列中线对齐并与面部中线一致。X线头影测量显示：SNA角、SNB角、Y轴角、面角、A—B平面角均在正常值范围。
4. 保 持
去除第一磨牙上的带环，将上下颌切牙分别做“8”字形结扎。用0.45mm的不锈钢丝弯制与切牙弧度相一致的节段弓丝，在侧切牙远中弯制小圆圈，防止弓丝刺伤口腔粘膜。将节段弓丝结扎在切牙上进行保持（图3）。
典型病例
女性患者，8岁，以咬下唇不良习惯及下颌后退之主述求治。检查：面部左右对称，侧面观下颌后退，颏唇沟过深。口腔内检查：替牙期，第一恒磨牙为Ⅱ类关系，前牙深覆Ⅲ度，下切牙咬及上腭粘膜，前牙深覆盖9mm，上中切牙唇倾明显，自然状态下下唇始终位于上颌切牙的舌侧（图2）。X线头影测量（牙龄ⅢA）：SNA：79°，SNB：75.5°，Y轴角：59°，面角：83.5°，A—B平面角：-5.5°。诊断：①安氏Ⅱ类错，②骨性Ⅱ类错，③下颌后退，④前牙深覆、深覆盖，⑤上颌切牙唇倾。矫治过程：采用“2×4”方丝弓矫治器进行矫治，①在上下颌第一恒磨牙上装配带环、上下颌切牙上粘贴方丝弓托槽，直径0.30mm的不锈钢丝作为启动弓丝进行牙弓形态的修正及牙齿高低位的调整。②使用0.30mm的不锈钢丝对牙弓整平3周后，换用直径0.40mm的不锈钢丝继续整平牙弓，同时在上颌侧切牙的远中给弓丝弯制垂直曲来排齐上颌切牙，与下颌第一磨牙之间挂橡皮圈进行Ⅱ类颌间牵引。两个月后，自然状态下下唇已位于上颌切牙的唇侧。③当牙弓整平后，继续Ⅱ类颌间牵引，调整磨牙关系、改善前牙覆盖关系、调节下颌至正常位置。经过7个月的矫治，前牙呈浅覆、前覆盖，第一磨牙呈Ⅰ类关系（图3），X线头影测量显示：SNB角、ANB角、面角、A—B平面角、Y轴角均在正常范围。去除磨牙带环，上下颌切牙分别做“8”型结扎，使用直径0.45mm的节段不锈钢丝进行结扎保持。
图2 矫治前患者的面部及口内照片 图3 矫治后患者的口内及面部照片 讨 论
1. 下颌后退在替牙期矫治的必要性
下颌后退是较为常见的牙颌畸形，应该及早进行矫正［2］。对于生长发育尚未完成的替牙期患者来说，被动咬下唇习惯（自然状态下下唇始终位于上颌前牙的舌侧），将会抑制下颌骨向前生长，使下颌后退畸形越发严重。同时，由于下唇位于上颌前牙的舌侧，其会从后方对上颌前牙施以向前方的压力，使上颌前牙唇向倾斜、前牙覆盖更大，久之畸形也更加严重，影响患者的外观、咀嚼、发音等口腔功能。若不及时治疗，在恒牙列期很难通过单纯的正畸矫治来得以解决。因此，在替牙期就应及时去除造成下颌后退的因素，改善上下颌骨在前后、垂直方向上位置关系的不调，建立正常的口唇闭合机能，引导牙颌颅面向正常方向生长发育［3］。对于患者可能存在的牙列拥挤等畸形，可以在替牙完成后再予以矫治（Ⅱ期矫治）。
2. “2×4”方丝弓矫治器的特点
以往矫治替牙期下颌后退畸形多采用功能性矫治器。但功能性矫治器制作复杂、容易损坏变形，体积大、影响患者外观及发音，患者及家长不乐意接受，疗效在很大程度上依赖于患者的配合，效果不能肯定［4］。“2×4”方丝弓矫治器属于一种局部固定矫治器，只需在第一磨牙上装配带环，在切牙上粘贴托槽，矫治器的装配及调节操作简单，作用力持久，不太影响患者的外观、咀嚼、发音等口腔功能，不影响口颌系统的发育，不太依赖于患者的配合，疗程短、疗效肯定［5］。另外，“2×4”方丝弓矫治器更强调“细丝、轻力”的矫治原则，这主要基于两方面的原因考虑：一是替牙期患者正处于全身生长发育的旺盛时期，牙周组织对外力的刺激反应活跃，只需施予较轻的矫治力值在短时间内就可引起组织的明显改变，矫治效果比较好。二是在替牙期大部分恒牙的牙根尖尚呈喇叭口状，未闭合完全。此时，若给牙齿施与较大的力值，将会影响牙根的正常生长发育，甚至会造成牙髓坏死、牙根吸收［6］。
下颌后退在替牙期就应及时纠正。使用“2×4”方丝弓矫治器只需在第一磨牙上装配带环、在切牙上粘贴托槽，矫治器的装配及调节操作简单，作用力持久，不太影响患者的外观、咀嚼、发音等口腔功能，不影响口颌系统的发育，不太依赖于患者的配合，能够有效地纠正下颌后退畸形，并可改善口唇闭合机能，疗程短、疗效肯定，具有一定的使用价值。
由国家自然科学基金快速反应项目资助：69773042
作者单位：姚森（解放军174医院口腔正畸中心 厦门，361003）
鲍文化（解放军174医院口腔正畸中心 厦门，361003）
参 考 文 献
［1］ 罗颂椒主编.当代实用口腔正畸技术与理论.第1版，北京，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996；P175.
［2］ 姚森，寺田员人，花田晃治.骨性Ⅱ类错颅颌结构改变的Downs分析研究.中华口腔医学杂志，1998；33：116.
［3］ 傅民魁主编.口腔正畸学，第2版，北京：人民卫生出版社，1996，P79—88.
［4］ Schulof RJ and Engel GA. Results of class Ⅱ functional appliance treatment. ［J］ Clin Orthod， 1982;16:587.
［5］ Isaacson RJ, Lindauer SJ and Rubenstein LK. Activating a 2×4 appliance. The Angle Orthodontist， 1993:63(1):17.
［6］ 姚森编著.现代标准方丝弓矫治技术.第1版，西安：世界图书出版公司，1996，P19.
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发表于 2011-6-17 13:52:21
