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涎腺癌的诊断与治疗现状

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发表于 2011-10-29 11:58:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
涎腺肿瘤的切除和整复技术,20多年来并无太大变化。但这20多年来由于细胞诊断学、影像学技术的发展,大大方便了医生在术前决定手术类型及切除范围。放射治疗残存微小病灶的效力以及高能射线的应用,显著提高了某些涎腺癌的治愈率[1]。
  1991年WHO提出关于涎腺肿瘤组织病理的新分类,表明涎腺肿瘤病理的复杂性。这些使病理学家感兴趣的问题对临床医生来说感到十分迷惑。临床医生首先考虑的是涎腺癌的恶性程度属“低度”还是“高度”,结合病变的临床分期以决定治疗策略。
  一、诊断
  患者呈现增长较快而固定的肿块、面神经或舌下神经瘫痪、剧烈疼痛等症状,诊断涎腺癌并不困难。但不少涎腺癌生长并不十分迅速,体积并不大,确认其良恶性质非常不容易,不得不进行一些辅助检查。
  涎腺癌除原发于口腔小涎腺外大多位于体表。腮腺肿瘤80%发生在浅叶,适宜做B超检查,它可显示肿块大小,多方向探查可了解肿块和周围解剖组织的关系。这一方法简捷、价廉,可重复而无损伤,应推荐为首选的检查方法。腮腺深叶肿块涉及咽侧或肿块巨大者可做CT或MRI,能清楚显示其和周围解剖结构的关系,但不宜列为常规。正电子发射计算机断层显像[2](positron emission computer tomography, PET)、同位素核素扫描均无太大意义。沿用半个多世纪的涎腺造影术在诊断涎腺肿瘤中已被淘汰,它不能显示肿瘤的大小及和周围组织的关系,却往往增加患者的痛苦。B超、CT、MRI在定位和定量方面显示了无可比拟的优越性,但在定性诊断方面仍有很大缺陷。
  细针吸细胞学诊断(FNAC)很好地解决了这一问题,定性诊断的正确率可达90%以上。FNAC从60年代开始用于涎腺肿瘤。尽管FNAC广泛使用并具有安全性,但必须强调指出应使用外径为0.6mm(国产6号针头)的细针,并不列为常规检查方法。
  冰冻切片也是定性诊断的重要措施之一,但其结果并不优于FNAC诊断,特别是易将良性误诊为恶性[3]。必须指出绝不允许剖取部分瘤组织作冰冻切片检查,也不能完全根据冰冻切片检查做决策性治疗,如牺牲面神经,颈清扫术等。
  二、原发癌手术范围和颈清扫术
  涎腺恶性肿瘤从相对良性表现(腺泡细胞癌、高分化型粘液表皮样癌)以至到分化差、高侵袭性的系列,确定手术切除范围时应根据临床分期和肿瘤的病理分级。临床分期需要仔细的触诊,某些病例可参考影像学表现,而病理分级可籍助于FNAC或术中做冰冻切片确定。
  首次手术彻底是治愈涎腺癌的关键。很多低度恶性涎腺肿瘤通过腮腺浅叶切除、颌下腺切除,局部广泛切除原发于口腔内小涎腺的癌肿都能得以治愈。恶性程度较高的腮腺癌需要做全腮腺切除,某些病例尚需切除面神经的全部或部分分支以及邻近的组织,包括局部受侵犯皮肤、肌肉、骨以及神经(舌神经、舌下神经)等,颌下腺癌有时需切除患侧下颌骨。
  腮腺癌涉及面神经的处理虽有不同意见,但有一条原则必须肯定,即是否牺牲面神经取决于临床和术中表现而不是病理诊断(腺样囊性癌除外)。不牺牲术前面神经功能完好或术中并无肿瘤直接侵犯的分支,术后辅助放射治疗。其生存率并不取决于未受侵犯的面神经是否切除。
  涎腺癌颈清扫术取决于组织病理类型。涎腺鳞状细胞癌、未分化癌、低分化腺癌以及涎腺导管癌是做选择性颈清扫术的适应证,其它原发癌分化较差,临床分期为Ⅲ、Ⅳ期,临床可触及肿大淋巴结者则应做根治性颈清扫术。低度恶性涎腺癌局限在腺内,首次手术做腮腺浅叶或颌下腺切除同时切除腺周淋巴结。口腔小涎腺发生分化较好的涎腺癌仅做局部广泛切除即可,术后颈部也不必做放射治疗。有研究报告腮腺癌多因素分析表明面神经受侵犯、原发癌病理分级和呈现淋巴管受累、癌组织超出腺组织外,这些是预示隐袭性转移的最重要因素。如有这些表现,做选择性颈清扫术是适宜的。
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