腭咽闭合功能生理参数的研究(NPF检测法)

十三号邮差

【摘要】　目的　为区分腭裂术后生理性和病理性腭咽闭合不全(velopharyngeal incompectence, VPI)，必须提出健康人群生理性VPI——这一客观指标。方法　采用鼻咽纤维内窥镜(nasopharyngeal fibroscope, NPF)对890名发音正常的健康人的腭咽闭合进行动态观察，检测音素为/i/、/u/两元音，并以腭咽闭合不全率(RVPI)作为客观指标进行定量分析。结果　发/i/时出现VPI者117名(13.15%)，RVPI均值为(11.285±7.248)%；发/u/时出现VPI者100名(11.24%)，RVPI均值为(9.066±6.162)%。年龄和性别经统计学分析，差异均无显著性。结论　本结果可作为发音正常人群的VPI生理参数，为评价腭裂术后腭咽功能提供依据。
【关键词】　腭咽闭合不全　　语音　　鼻咽纤维镜

　　观察发音正常的健康人群的腭咽闭合时，发现有一定比例的人群发某些元音时存在一定程度的腭咽闭合不全。为区分腭裂术后生理性和病理性闭合不全，有必要了解健康人群生理性腭咽闭合不全程度，并以客观指标作为判断的标准，我们所做研究现报告如下。

　　材料与方法

　　1.仪器设备：
(1)输入设备：鼻咽镜(Olympus S4)、氙灯冷光源(CLV-10)、医用电视摄像系统(OTV-E)、录像机(Sony VO-7630)、彩色监视器(Sony PVM-2010)。
(2)图像处理设备：主机(Pentium 90 CPU)、数字化仪(Stone A-3)、VFG-AT图像处理功能板、512×512彩色图像监视器、彩色视频打印机(Sony UP-500 OP)、激光打印机。
2.研究对象：健康人群890名，成年组均为医学、师范院校学生和青年教师，男129名，女336名，平均24岁。少年组均为在校学生，男205名，女220名，平均9.8岁。
选择标准：出生于华东地区，智力、听力、发音均正常，能说较标准的普通话，语音清晰度98.5%～100%，平均99.8%，无明显牙颌及腭咽部畸形。
3.研究方法：
(1)插入NPF：受检者取座位，头部相对固定，鼻咽镜从下鼻道插入鼻咽腔，用电视系统监视鼻咽镜的位置，当在一个视野内能清楚地显示腭咽部四个边界(咽后壁、左右咽侧壁、软腭后缘)时，将NPF相对固定，在静止位及发元音/i/,/u/时分别录像。
(2)对所有VPI者的录像输入计算机，采用腭咽闭合功能图像处理分析系统软件进行定量分析，算出腭咽闭合不全率(RVPI)［1］。

　　结果

　　1.成年组和少年组在发元音时均有相当人数存在不同程度的VPI，其中以/i/和/u/音比例较低(表1)。
2.成年组：发/i/时，VPI者67名，由于粘液等原因图像不清除外，有效图像62名，RVPI值为11.55±6.71%；发/u/时VPI者55名，有效图像51名，其RVPI均值为7.95±4.08%(表2)。

表1　两组健康人发/i/、/u/时VPI的比例(%)

音素	成年组			少年组
	男	女	合计	男	女	合计
/i/	14.72	14.29	14.41	8.29	15	11.76
(例)	(19/129)	(48/336)	(67/465)	(17/205)	(33/220)	(50/425)
/u/	10.85	12.20	11.83	8.29	12.73	10.59
(例)	(14/129)	(41/336)	(55/465)	(17/205)	(28/220)	(45/425)

　　注：VPI即腭咽闭合不全(下同)

表2　成年组发/i/、/u/时VPI的程度范围

音素	有效例数	RVPI范围(%)	中位(%)		s
/i/	62	0.84～26.56	9.99	11.551	6.714
/u/	51	1.38～17.58	7.12	7.885	4.067

　　注：RVPI为腭咽闭合不全率(下同)

少年组：发/i/时，VPI者50名，其RVPI均值为(10.96±7.92)%，发/u/时VPI者45名，其RVPI均值为(10.41±7.73)%(表3)。
3.成年组和少年组发/i/和/u/的RVPI均值经团体t检验，差异均无显著性(P＞0.05)(表4)。
4.性别差异：成年组19名男性和随机抽样19名女性，少年组的17名男性和17名女性的RVPI值分别作性别差异统计分析，二组结果差异无显著性(表5)。

表3　少年组发/i/、/u/时VPI的程度范围

音素	有效例数	RVPI范围(%)	中位(%)		s
/i/	50	1.87～41.04	8.14	10.958	7.918
/u/	45	1.08～35.013	7.41	10.405	7.728

表4　两年龄组发/i/、/u/的RVPI值比较

RVPI	成年组			少年组			P值
	例数		s	例数		s
/i/	60	11.5508	6.714	50	10.9578	7.918	>0.05
/u/	51	7.8849	4.067	45	10.4047	7.728	>0.05

　　5.发/i/时二组总和VPI有效图像112例，其RVPI均值为(11.29±7.25)%，发/u/时VPI有效图像96例，其RVPI均值为(9.07±6.16)%(表6)。
讨论

　　1.生理性VPI：指发音正常者在发元音时所观察到的一定程度的闭合不全。这一现象在正常人群中只占一定比例，同时发不同元音所出现的闭合不全比例和程度也不同。就此早在40年代就有学者报道，以后得到国内外学者的证实［2～4］。1989年刘晖等报道应用NPF对170例健康人的腭咽闭合动态观察，以汉语中常用的/a/、/o/、/e/、/i/、/u/5个音作为观察音素，VPI发生率以/a/音最高，为52.29%；最低是/i/和/u/，分别为7.06%和5.29%。本研究同样应用NPF对890名健康人的腭咽闭合进行动态观察，以/i/和/u/2个音作为观察音素，VPI发生率成年组/i/和/u/分别为14.41%和11.83%，少年组/i/和/u/分别为11.76%和10.59%。本研究的观察结果进一步证实，采用NPF检测腭咽闭合功能时，发音正常的健康人群在发元音时可存在生理性VPI。
2.生理性和病理性VPI的区分：VPI是腭裂修复后的常见现象，也是影响语音训练效果的主要因素之一。存在VPI者缺乏语音训练的基本生理条件，难于取得治疗效果。因此在语音治疗前必须评估术后腭咽功能。发音正常的健康人群中可存在生理性的VPI。国外60年代Warren等［5］应用空气动力学原理推算出VPI的程度，以hamper为检测音素提出VPI程度。腭咽腔截面积在0.1mm2属于正常，0.1mm2～0.19mm2属临界，对发音影响不大，超过0.2mm2则影响发音。由于该方法不能直接观察腭咽闭合的动态变化，以及仪器设备要求高而未能推广，随之应用NPF观察腭咽闭合和评价腭裂手术效果渐被推广应用，已由定性发展到定量分析，既能直观腭咽闭合动态变化，又能对VPI的程度进行定量分析，经计算机图像分析数据处理的腭咽闭合不全率(RVPI)则是能较正确地反映个体VPI程度的一种先进的检测法［1，4］。刘晖报道的170名8～25岁健康人发元音时VPI的程度以RVPI作为指标，研究结果表明：发/i/和/u/时VPI的发生比率最少，且程度最小，因此他提出以元音/i/和/u/的RVPI作为评价腭咽功能一种检测指标。本研究扩大样本，观察890名健康人的腭咽闭合动态变化，成年组465名发/i/和/u/的VPI发生分别为67名和55名，有效图像例数62和51经计算机分析处理RVPI均值/i/为(11.55±6.71)%，中位值为9.59%；/u/均值为(7.95±4.08)%，中位值为7.12%。少年组425名发/i/和/u/的VPI发生分别为50名和45名，图像经计算机分析处理RVPI均值/i/为(10.96±7.92)%，中位值为8.14%；/u/均值为(10.41±7.73)%，中位值为7.41%。关于性别差异性，本研究结果经统计分析，无论成年组或少年组男女之间/i/和/u/的RVPI差异均无显著性。从以上数据可见：①本组资料与刘晖报道的资料VPI例数相差悬殊，且图像处理从刘晖手工描绘后输入计算机改为图像直接输入计算机分析，但所得/i/和/u/的RVPI均值和刘晖报道的参考数非常接近。②/i/音和/u/音的RVPI均值与其中位值相当接近。说明相近似的RVPI的人数较集中。因此，我们认为发音正常的健康人发/i/和/u/音时RVPI是相对稳定和一致的。提出腭咽闭合不全的生理参数以RVPI/i(均值11.55±6.71)%，RVPI/u/(7.95±4.08)%作为指标来区分VPI属生理性或病理性。RVPI/i/＜18.28%，RVPI/u/＜12.03%为生理性(允许范围)，反之为病理性。

表5　RVPI性别差异统计分析

性别	成年组					少年组
	例数	RVPI/i/	s	RVPI/u/	s	例数	RVPI/i/	s	RVPI/u/	s
男	19	13.1279	14.847	8.2616	10.258	17	13.0376	10.445	8.1588	7.428
女	19	14.4253	12.543	8.3305	6.720	17	9.1671	5.103	10.7055	8.429

表6　二组总和发/i/、/u/时VPI的程度范围

音素	有效例数	RVPI(%)	中位		s
/i/	112	0.84～41.04	9.325	11.285	7.248
/u/	96	1.08～35.013	7.275	9.066	6.162

　　3.临床意义：NPF检测VPI生理参数是评价腭成形术成功与否和语音治疗适应证选择的客观指标。腭裂手术目的是关闭裂隙，重建良好的腭咽闭合功能，为正常发音创造条件［6］。因此，术后腭咽闭合是否正常是评价手术成功与否的客观指标。应用NPF观察术后腭咽功能，如果腭咽闭合完全或RVPI值小于生理参数者，则视为手术成功，反之则手术效果不理想，应采取再次手术或非手术等治疗措施，改善腭咽闭合为语音治疗创造必备条件。众所周知，语音障碍是腭裂畸形主要的生理功能障碍，语音治疗也是腭裂序列治疗中不可缺少的治疗措施之一。但应当指出，腭裂术后的语音治疗有严格的适应证，除患者年龄、智力、听力等必须适应语音训练外，手术重建了良好的腭咽闭合功能者方可进行语音治疗，否则盲目的语音治疗是难于取得效果的。我们认为在语音治疗前除详细检测语音病理类型及程度外，有条件者应采用NPF检测腭咽闭合功能，正常或RVPI小于生理参数者进行语音训练，可望获得较理想治疗效果。

　　参考文献

　　1.夏炯，袁文化，王东风.建立检测腭咽闭合功能图像处理分析系统的研究.上海生物医学工程，1992，15：6-9.
2.Benson D. Roentgeograph cephalometric study of palatopharyngeal closure of normal adults during vowel phonation.Cleft Palate J, 1972, 9:43-50.
3.Pigott RW, Bensen JE, White FD. Nasendoscopy in the diagnosis of velopharyngeal incompetence. Plast Reconstr Surg, 1969, 43:141-147.
4.刘晖，刘善学，袁文化.应用鼻咽镜对健康人腭咽闭合功能的观察研究.中华口腔医学杂志，1989，24：134-137.
5.Warren DW, DuBois AB. A pressure flow teachnique for measuring velopharyngeal orifice area during continuous speech. Cleft Palate J, 1964, 1:52-60.
6.邱蔚六，主编.口腔颌面外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1995.371-388.