对1981～1997年中文期刊中颞颌关节疾病治疗文献的评价

雨中一根毛

　　颞颌关节疾病是常见多发疾病。其中颞颌关节紊乱病在人群中的患病率随着年龄增长而升高，尤以20～40岁多见，被WHO列为影响人类健康的第四位口腔流行病(依次为龋病、牙周病、错及颞颌关节疾病)；颞颌关节强直尽管较少见，但由于完全不能张口，影响语言、咀嚼功能，颌面部常伴发育畸形，可对患者的身心健康造成严重影响。不断总结经验，比较筛选，废弃无用的甚至有害的治疗方法，推出新的疗效更好、费用更省、不良反应更少的治疗方法，使更多的患者获益，减轻此类疾病对患者、家庭及社会的负荷，是口腔医务人员义不容辞的光荣任务。为此在临床科研工作中，应事先做好科研设计，减少偏倚和干扰，合理应用统计学方法。对以往发表的文献进行认真评价，找出差距，是促进临床科研水平的途径之一。本文着重对1981～1997年中文期刊中颞颌关节紊乱(包括关节脱位)、关节强直的治疗文献进行评价。
　　1　材料与方法
　　首先从中国生物医学文献光盘数据库进行检索，根据文献来源手工检索1981～1997年间在我国中文医学期刊公开发表的相关文献，并包括部分1959～1981年间文献共104篇，除去方法学介绍或综述7篇，形态描述性研究4篇，实验研究3篇，个案病例报告4篇，有86篇属治疗性文献。其中2篇介绍的治疗方法不宜推广使用(如液氮喷雾作肌肉紊乱治疗，穴位内注射空气等)，余84篇可作疗效评价。这些文献散见于30种杂志，其中包括中华系列杂志3种(中华医学杂志、中华口腔医学杂志、中华理疗杂志)29篇、其他口腔医学杂志8种28篇，中医药杂志12种20篇，地方医学杂志或学报7种7篇。
　　在逐篇阅读的基础上，对其设计方案，诊断标准，研究方法，如是否应用随机、对照、盲法原则，随访情况、治疗结果及其评价标准，是否报告了减少和避免偏倚的措施，是否应用统计学分析等进行评价。
　　2　结　果
　　诊断　在84篇可评价文献中，涉及关节功能紊乱的文章有63篇，其中明确诊断为咀嚼肌肉功能紊乱者2篇，关节内紊乱或器质性病变者12篇，诊断为颞颌关节紊乱综合征49篇，颞颌关节脱臼4篇(习惯性脱臼1篇，陈旧性脱臼3篇)，颞颌关节强直17篇。
　　在诊断为颞颌关节紊乱综合征的49篇中，21篇应用了X线诊断方法，28篇仅凭是否有弹响、面颌部疼痛、张口、咀嚼困难等临床症状作出诊断，有5篇是通过其他科室作出诊断、作者进行治疗并判断疗效。涉及关节强直的17篇皆有客观诊断方法及标准。
　　治疗方法　关节镜治疗3篇，关节手术包括与关节强直有关的面颌畸形矫正术、陈旧性关节脱臼手术等23篇，药物注射6篇，咬合治疗16篇(包括综合治疗7篇)，中医药内服外用8篇，针炙10篇，按摩7篇，理疗9篇，手法治疗2篇。
　　对治疗效果的评价一般分为2～4级，如痊愈、复发；有效、无效；痊愈、有效、无效；痊愈、显效、有效、无效等。一般用有效率作为主要疗效指标，其概念往往包括上述3～4级分类中的“有效”。
　　按研究方式分类，随机对照试验研究6篇(7.1%)，随访研究45篇(53.6%)，叙述性研究33篇(39.3%)。
　　使用随机方法分组，均未使用盲法观察与评价。
　　明确报告随访时间者仅有39篇。关节强直治疗17篇文献中，16篇报告随访时间(94.1%)，随防时间24～324月；关节紊乱文献中仅21篇(33.3%)报告随访时间，随防时间3～120月，诊断为颞颌关节紊乱综合征49篇中，仅12篇报告随访时间(24.5%)。
　　诊断为颞颌关节紊乱综合征的49篇中，38篇使用“痊愈”作为疗效判断指标，但其中有随访资料者仅7篇。
　　应用统计学分析者仅有10篇，占全部文献量的12.5%。
　　3　讨　论
　　3.1　颞颌关节疾病治疗的进展
　　颞颌关节疾病治疗进展的大背景是我国科学技术和医药卫生事业的发展，也与国内外学术交流的加强及诊断水平的提高紧密相联系。颞颌关节影像学检查的飞速发展，内窥镜的推广使用使关节紊乱疾病中涉及关节内结构紊乱及关节内器质性病变的治疗进展最快。对垫的治疗学评价与髁突位置的改变〔1〕、盘位的改变〔2～4〕相联系，使垫的治疗价值得到进一步肯定。关节内窥镜不但对痛性结构紊乱、器质改变有治疗效果〔5，6〕，且能在关节镜直视下注射硬化剂，治疗习惯性关节脱臼〔7〕。关节外注射硬化剂治疗习惯性脱臼也取得了良好效果〔8〕。应用手术方法治疗保守治疗无效的关节紊乱疾病也取得了较好的效果〔9，10〕。在颞颌关节强直的治疗方面，由于该领域老一代医学家勇于探索的精神，严谨治学的态度，坚持对患者长期随访，实事求是地严格评价各种手术方法，使我们现在治疗颞颌关节强直有更多的选择，对治疗效果更有把握〔11～16〕。
　　总之，我国在颞颌关节紊乱、关节强直方面的临床研究方面已取得了很大进展，而这种进展与注意研究设计，有明确的诊断标准以及严格的疗效评价标准、注意随访观察、实事求是地报告结果是分不开的。
　　3.2　对颞颌关节疾病临床治疗研究文献的评价
　　从研究结论的论证强度而言，最好的研究设计乃是随机对照试验研究。在84篇关节疾病治疗文献中，仅有6篇属随机对照研究。但在这6篇文章中可发现如下一些可商榷之处：未介绍随机方法，读者不知是否真正随机分配治疗方案；对治疗组与对照组基线情况的比较不完全，不能确定两组是否真正可比；对纳入对象的诊断笼统地称为颞颌关节紊乱(综合征)，但该病名称下实际上包含了病变部位不同(肌肉或是关节?)、病理性质不同(关节结构紊乱、滑膜炎、关节器质性病变—不可复性关节盘前移，盘变形、穿孔或骨关节炎?)、病程及预后明显不同的若干种疾病，如不能采用公认的诊断方法及诊断标准，则如何能知道两组是否可比、治疗措施到底适用于哪一种情况呢?一般没有采用盲法判定效果，没有提出减少疗效判断误差的措施；对临床指标的量化不够，如缺乏下颌运动的测量、疼痛的量化指标等；主要比较治疗结束时的结果，缺乏对患者的长期随访观察，而我们知道颞颌关节紊乱综合征是慢性病，症状体征可以呈波动性变化，可以时轻时重，治疗结束时的变化并不一定与远期疗效平行；多没有考虑混杂因素(如性别、年龄、疾病分类及病情严重程度的影响)、沾染或干挠的影响，如把综合治疗的效果都归因于单个治疗措施如某种理疗、某种内服或外用的药物是不恰当的。因此，尽管从文字上看用了“随机”字眼，也设了对照组，但其结论的论证强度并不高。有的作者轻易下“治愈”的结论，且其治疗组“治愈”率往往甚高，但并不能让读者信服其推荐的治疗方法。上述问题也见于其他研究方式。
　　从这次文献复习来看，作者对颞颌关节紊乱病推荐了十几种治疗方法，如理疗、针炙、药罐、按摩、内服方剂、外用药膏、酊剂等，相信是投入大量人力物力作出的科研结果，但由于研究方法的缺陷，尚不能得出肯定结论。
　　颞颌关节紊乱病患病率相当高，其中有些患者病情严重，急需简易有效的治疗方法，现实呼唤在口腔医务人员中普及临床流行病学知识，注重科研方法，制订严格的诊断与判断疗效的统一标准。
　　当治疗方案复杂易变、治疗方案的施行取决于观察者不能主动控制的条件时，如手术治疗、咬合治疗等，不能事先确定整齐划一的治疗方案，也不能随机分配于试验组和对照组，可将其作为暴露因素，通过队列研究的方式进行研究设计。只要有严格的诊断标准、判断疗效标准，有不同干预措施的比较，有足够长的随访观察时间，有足够大的样本，同样能得到可靠的结论。如本文引用的文献〔1，2〕，即应属前瞻性队列研究，引用文献〔11～16〕即属回顾性队列研究，其研究质量都是较高的。
　　叙述性研究方式在治疗性研究中是论证强度最弱的，因为缺乏参照比较，难以真实判断其真实效果，此次文献复习中叙述性研究所占比重较大。但从另外的角度看，新方法、新技术、新材料、新发现最初常以病例报告的形式予以报道，我国医学宝库中大量真知灼见也埋藏于个案及病例系列报告中，只要有严格的诊断和疗效评价指标，其结论仍是可信的。现代口腔医务人员有责任发掘这些珍贵的遗产，用严格的科研方法予以评价，尽快使其用于临床实践。
　　3.3　展望
　　颞颌关节疾病临床表现复杂多变，如要做出准确诊断，需要一定的设备条件及医生本人的经验积累，其临床治疗研究有一定难度。但是，如果认真学习临床流行病学知识，认真作好研究设计，注意在实行时减少选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚，正确应用统计学方法，一定能以更快的速度筛选出更多更好的治疗方案，使我国颞颌关节疾病的治疗赶上国际先进水平。
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