全口义齿修复无牙颌引导下颌后退位的体会

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　全口义齿修复中，重要的步骤是引导下颌后退位到正确的下颌后退位，这对建颌及预防颞颌关节病十分重要。临床上在引导下颌后退位时，应用咬颌吞咽法、卷舌后退法时虽也推下颌退位，但术者往往忽略下颌后退过程中下颌的退位变化，常出现修复后的全口义齿，颌位关系不正确，导致义齿咬颌关系错乱及颞颌关节髁突位置出现偏差。本文对30例全口义齿修复患者，在推动下颌后退时，通过感觉下颌回退动作，体会下颌后退感，修复后的全口义齿颌位关系正确，咬颌关系良好，并经X线片检查髁突位置等均获得满意的修复效果。
　　1  临床资料
   
　　30例拔牙术后5个月。患者，男14例，女16例。年龄62～73岁，平均年龄67岁。一般状况良好，颌面部发育正常，无颞下颌关节病(TMJDS)主诉和体征；全口无牙颌。患者端座椅位，下颌与地平面保持平行，常规取得正确上、下颌垂直高度后将上、下牙颌托放入口内使患者保持放松，同时抵下颌颏部让患者反复做开、闭口运动，并做吞咽或卷舌动作，同时推下颌向后，当下颌向后退动且下颌前伸产生的作用力消失。下颌松驰有后退感，即表明下颌退回到生理最后位，完成下颌后退的引导。然后上咬颌架，排牙，热处理完成全口义齿制作。X线片检查：30例无牙颌患者戴用义齿1 年后，在牙尖交错位下拍双侧颞下颌关节薛氏位X线片，并以硫酸纸描绘颞下颌关节图像，用测量误差为0.02 mm游标尺测量前、上、后关节间隙。
　　2  结果
   
　　30例无牙颌患者戴入修复完成后的全口义齿，经检查下颌对上颌位置：上、下颌弓对位协调，两侧颞部肌肉收缩一致，开、闭口运动下颌未见前伸、偏侧及开颌现象。整个牙列在前牙区上、下中切牙中线对位一致，后牙区尖窝相对交错咬颌，其中4例初戴时，由于下颌义齿颊、舌侧基托及远中基托边线过长压迫软组织引起假性偏侧现象；2例个别后牙牙尖位置变化呈小开颌状，但经调磨修改后全部得到改善。X线片所见：关节形态无异常。27例髁状突于关节凹居中位，两侧关节间隙对称，3例髁状突略显后移，关节前间隙较后间隙稍显宽，余未见不良改变。
　　3  讨论
   
　　全口义齿的修复制作是较为复杂的技术流程工作，某一环节的差错都可导致义齿修复的失败。而无牙颌下颌后退位，是整个修复过程中最重要的步骤。自然牙列咬颌时，下颌相对上颌是通过牙列的颌位关系建立的。前、后牙呈现覆颌、覆盖关系，髁状突处于颞颌关节凹居中位置，此位置称作牙尖交错位。从该位置下颌向后退约1 mm左右，前牙无接触，后牙牙尖斜面部分接触，髁状突处于颞颌关节凹的生理最后位，此为下颌后退位。当上、下颌牙列缺失后牙尖交错位同时丧失，表现为无牙颌上、下牙槽嵴尽量的闭合接触，而成为下颌后退闭合位。无牙颌的下颌后退闭合位时，髁状突在关节凹位置发生了改变，主要是向后、上移位，关节间隙变小，从而压迫关节周围软组织造成肌肉过度疲劳，容易引发TMJDS。尽早修复无牙颌使之达到正确位关系，无论从恢复功能，还是预防TMJDS，都是极为必要的。所以临床全口义齿修复无牙颌，建颌要依据正确的下颌后退位。我们对戴入完成后的全口义齿应是：下颌前伸阻力感消失，下颌松驰牙颌患者拍摄颞下颌关节薛氏位X线片，观察髁状突在关节凹的位置和关节间隙大小情况。结果显示髁状突基本位于关节凹中部，两侧髁状突在关节凹位置对称，关节间隙的前、上、后间隙符合解剖生理要求。3例患者的X线片虽显示髁状突有轻度后移。但据赵燕平等〔4〕对44例健康成人髁状突于关节凹位置的研究表明，正常成人中牙尖交错位时，髁状突于关节凹内变异较大，其平均位置仍为中性，属正常范围。笔者通过30例无牙颌患者在全口义齿修复引导下颌后退中体会到，因牙列缺失患者不自主、习惯性下颌前伸，偏侧形成似“紧张”、“僵硬”状下颌，确定下颌后退位应用临床常用的咬颌吞咽法、卷舌后退法时，虽也辅以推下颌向后退位，但多数术者并没有主动感知和察觉推动下颌向后运动时所发生的变化，常出现完成后的全口义齿颌位关系不正确，所以在引导下颌后退过程中反复开、闭口运动，使下颌前伸肌群疲劳松驰，同时推动下颌颏部向后退位，应着重感觉下颌前伸阻力是否减弱并且下颌是否向后回退。正确的下颌后退应该是：下颌前伸阻力感消失，下颌松驰有后退位动作、且向后下滑动，这样才能建立较准确的颌位关系。因此，无牙颌全口义齿修复确定下颌后退位，医师要认真体会下颌后退感，此对确定正确的颌位关系有一定的临床意义。